Étiologies, prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients avec douleur thoracique et élévation de troponine sans lésion coupable à la coronarographie

Introduction Parmi les patients avec une douleur thoracique et elevation de troponine, il est difficile a la phase initiale de leur prise en charge d’identifier ceux qui ont une souffrance myocardique de cause ischemique. Une coronarographie est alors souvent pratiquee afin de ne pas meconnaitre un infarctus du myocarde (IDM) mais elle ne retrouve pas toujours de lesion coupable. Objectifs Evaluer les etiologies responsables de douleur thoracique avec elevation de troponine significative sans lesion coupable a la coronarographie et evaluer nos pratiques de prise en charge diagnostique et therapeutique de ces patients. Materiels et methodes Notre etude etait retrospective portant sur une cohorte de patients consecutifs ayant eu une coronarographie pour suspicion d’IDM sans lesion coupable retrouvee. Nous avons recherche le diagnostic etiologique retenu a l’issue du bilan etiologique effectue et analyse leur prise en charge therapeutique medicamenteuse. Resultats Sur les 1889 coronarographies realisees pour suspicion d’IDM entre janvier 2015 et aout 2018, 109 (5,8 %) ne retrouvaient pas de lesion angiographiquement coupable. On retrouve une surrepresentation feminine (51 %) dans cette population comparee aux registres de patients coronariens ou habituellement seulement un quart sont de sexe feminin. Elle differe egalement sur les facteurs de risque cardiovasculaires avec une proportion moins importante de diabetiques (11 % versus 27 %), dyslipidemiques (22 % versus 54 %) pour un âge moyen plus jeune (57 ans versus 68 ans) et un pic de troponine moins eleve. A l’issue du bilan diagnostique : l’etiologie est restee indeterminee dans 29 % des cas. Les principaux diagnostics etaient les myocardites aigues (22 %), les IDM aussi appeles « MINOCA » (21 %) regroupant diverses causes (rupture/erosion de plaque, spasme, embolie, dissection spontanee), les cardiomyopathies de stress/Tako-Tsubo (14 %) et les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatees (7 %). L’IRM myocardique etait l’examen le plus prescrit dans le bilan diagnostic (62 %) ; elle permettait d’etablir un diagnostic etiologique dans 85 % des cas dont la majorite des IDM. La ventriculographie (17 %), le test au Methergin (7 %), l’OCT (3 %) et l’ETO (1 %) etaient peu realises. En l’absence d’etiologie retrouvee, les traitements les plus introduits etaient une antiagregation plaquettaire (45 %), un betabloquant (38 %) et une statine (39 %) malgre l’absence de recommandation ( Fig. 1 , Tableau 1 ). Conclusion Chez les patients avec douleur thoracique et elevation de la troponine, la coronarographie ne retrouve pas de lesion dans 5,8 % des cas. L’etiologie reste indeterminee dans 29 % des cas. Les autres etiologies les plus frequentes sont les myocardites aigues, les IDM a coronaires saines, les cardiomyopathies de stress et les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatees. Bien qu’il n’existe pas de bilan etiologique standardise, l’IRM myocardique est un examen avec forte rentabilite diagnostique chez ces patients qui doivent etre revus precocement a l’issue du bilan pour adapter la prise en charge therapeutique en fonction de l’etiologie retenue.