Cloisonnement du cul-de-sac de Douglas par suture péritonéale laparoscopique : une approche innovante pour prévenir le risque de grêle radique lors de la radiothérapie curative des tumeurs urologiques

Introduction et but de l’etude La radiotherapie est une arme therapeutique majeure contre le cancer de la prostate (exclusive ou apres prostatectomie) et le cancer infiltrant de vessie (approche trimodale conservatrice). L’intestin grele, du fait de sa radiosensibilite, peut compromettre la distribution de doses elevees en region pelvienne, notamment lorsque des anses sont fixees a proximite des volumes cibles. Nous rapportons les resultats d’une approche chirurgicale mini-invasive de refoulement de l’intestin grele par cloisonnement du cul-de-sac de Douglas pour permettre la delivrance d’une radiotherapie pelvienne curative. Materiel et methodes De 2014 a 2020, les plans de traitement de dix patients devant beneficier d’une radiotherapie curative ont ete recuses en raison de la presence d’anses de l’intestin grele fixees en region pelvienne. Ces patients ont beneficie d’une laparoscopie sous anesthesie generale consistant en une adhesiolyse inaugurale completee d’un cloisonnement du cul-de-sac de Douglas par fixation du sigmoide aux peritoines pelvien et vesical par surjet au fil resorbable. Les patients ont beneficie d’une nouvelle planification selon la prescription initiale. Les histogrammes doses/volumes avant et apres procedure ont ete compares. La tolerance de la procedure a ete evaluee prospectivement. L’efficience du refoulement des anses greles a ete apprehendee par tomographie conique pertherapeutiques. Resultats et analyse statistique L’âge median de la population etait de 75 ans [extremes : 73-84]. La radiotherapie etait planifiee en modulation d’intensite selon la technique du « boost » integre (deux a trois niveaux de dose selon les situations cliniques). Les indications et les doses maximales prescrites sont presentees dans le Tableau 1 . Sur la planification initiale, le respect de la couverture minimale des volumes cibles (dose dans 95 % du volume superieure a 95 % de la dose prescrite) conduisait a la distribution d’une dose maximale (D1 cm3) mediane dans l’intestin grele de 65,1 Gy (extremes : 61,2-73,3 Gy). Le temps median de la procedure operatoire etait de 34 minutes (extremes : 22-55 min). Aucune complication peroperatoire n’a ete observee. Neufs patients sont sortis d’hospitalisation le jour meme. Un patient a ete atteint d’une occlusion sur hernie interne a j15 justifiant une laparoscopie de liberation sans sequelle fonctionnelle. Apres replanification, dans le respect des objectifs de couverture de l’ensemble des volumes cibles, la D1 cm3 mediane delivree dans l’intestin grele etait de 56,9 Gy (extremes : 9,6-60,3 Gy). En consequence, tous les patients ont pu debuter leur traitement sans degradation de la prescription initiale. Les tomographies coniques ont confirme la stabilite du refoulement extrapelvien de l’intestin grele sur la totalite du traitement. Conclusion Le cloisonnement du cul-de-sac de Douglas par suture peritoneale laparoscopique est une procedure simple, efficace et sure permettant l’eloignement de l’intestin grele pour l’administration d’une radiotherapie pelvienne curative a haute dose.