Erreurs Médicamenteuses En Auvergne Rhône-Alpes : Étude Pilote Descriptive Collaborative Entre Structures Régionales De Vigilance Et D’appui (SRVA)

Les erreurs médicamenteuses (EM) sont fréquentes et présentes à toutes les étapes du processus thérapeutique. Les objectifs de notre étude étaient d’effectuer un état des lieux des EM remontées au Centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) et au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de la région et d’identifier d’éventuelles actions régionales. Un recueil prospectif sur 2 mois (janvier et février 2017) des appels concernant des EM au CAPTV de Lyon et des déclarations d’EM aux CRPV de la région Auvergne Rhône-Alpes (ARA [Clermont Ferrand, Grenoble, Lyon, Saint-Etienne]) a été réalisé. Pour chaque évènement ont été recueillis le lieu de survenue, le descriptif de l’évènement et ses conséquences et quelques données concernant le patient exposé. En complément, l’analyse de l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) a permis de déterminer la typologie des EM (caractérisation REMED, never event ?) et de rechercher les résultats des analyses approfondies le cas échéant. L’étude a recensé 580 appels pour 590 EM et 583 patients. Les EM colligées concernaient en majorité le secteur ambulatoire/domicile (76 %), les structures médico-sociales (14 %) et les établissements de santé (7 %). Il s’agissait principalement d’erreurs de dose, de médicaments et de patients avec un profil différent dans chaque secteur. La majorité de ces erreurs (85 %) sont survenues à l’étape d’administration. La quasi-totalité des EM observées sont des erreurs avérées et ayant atteint le patient (99,5 %) mais très peu ont eu des conséquences graves. Une EM sur 5 était éligible à une analyse approfondie mais peu en ont réellement fait l’objet. Le never event prédominant concerne les unidoses en secteur ambulatoire. Les produits de santé impliqués sont en majorité un médicament seul (75 %) puis le traitement complet du patient (12 %). Les compétences des CRPV/CAPTV/OMEDIT sont complémentaires pour le recueil, l’analyse et la prise en charge des EM. Des campagnes de formation et un accompagnement sont à envisager pour les professionnels et particulièrement au sein des structures médico-sociales.