Dermatomyosites à anticorps anti-MDA5 : atteinte pulmonaire sévère précoce mais aussi tardive

Introduction Les dermatomyosites cliniquement amyopathiques (CADM) representent 10 a 18,8 % des dermatomyosites et sont correlees a la presence d’anticorps anti-melanoma differentiation associated gene 5 (MDA 5) dans 22,7 % des cas. Les CADM, a fortiori seropositives pour les anti-MDA 5, presentent un tropisme pulmonaire particulier et entrainent une atteinte interstitielle (interstitial lung disease, ILD) rapidement progressive et refractaire avec un taux de survie a six mois inferieur a 50 % [1] . Cependant un cas de rechute severe a distance du diagnostic a egalement ete decrit [2] . Nous rapportons 3 cas de patients atteints de dermatomyosites amyopathiques a anticorps anti-MDA5 presentant une ILD severe immediatement au diagnostic (cas 1 et 2) ou a plus de sept ans (cas 3). Observation Le premier cas etait un homme jeune sportif presentant une CADM-ILD d’emblee marquee par une oxygeno-dependance, des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) alterees (TLCO a 56 % de la theorique) et une atteinte interstitielle scannographique, concomitamment des lesions cutanees typiques de dermatomyosite. L’evaluation a sept cures de cyclophosphamide et corticotherapie relevait une disparition des lesions cutanees mais l’absence d’amelioration sur le plan respiratoire. La seconde patiente presentait une CADM-ILD a double seropositivite anti-MDA 5 et anti-Tif 1 gamma, avec VEMS a 46 % et syndrome restrictif oxygenodependant au diagnostic. Malgre un traitement par corticoides et cures d’immunoglobulines initial, la patiente decedait a deux mois du diagnostic d’une detresse respiratoire severe, refractaire aux bolus de 500 milligrammes de corticoides associes a plasmapherese, ciclosporine et injection de basiliximab (anti-interleukine-2). La derniere patiente presentait une CADM sans atteinte pulmonaire initiale, de bonne evolution sous azathioprine et corticoides, sevres respectivement a quatre et six ans du diagnostic. Une surveillance simple ulterieure concluait a une regression des symptomes de CADM avec persistance de la positivite des anticorps anti-MDA 5. A sept ans du debut de la prise en charge, la patiente presentait une detresse respiratoire aigue severe requerant une intubation orotracheale. Une rechute de sa dermatomyosite avec ILD fibrosante etait diagnostiquee devant les images scannographiques, l’absence d’argument infectieux, l’evolution et la positivite des anticorps anti-MDA 5 positifs. La patiente decedait rapidement apres echecs de bolus de cortisone et cyclophosphamide. Discussion Associees a des anticorps anti-MDA 5 positifs, les CADM presentent un pronostic greve par l’atteinte interstitielle pulmonaire (ILD), rapportee dans 64,3 a 90 % des cas (plus frequent au Japon qu’en Europe), avec une evolution rapidement progressive pour 70 % d’entre eux tres peu decrite en Europe [2] , [3] . La survie a deux ans est estimee a 40–60 % [1] , [3] . L’evolution severe et grave d’une CADM avec ILD d’emblee est majoritairement decrite en Asie avec profil souvent refractaire aux therapies conventionnelles de type corticosteroide, cyclophosphamide, ciclosporine ou exceptionnelles de type basiliximab ou polymyxin B [1] . Le second profil evolutif concerne les rechutes tardives, sans ILD au diagnostic, de description rarissime dans la litterature avec un seul cas rapporte [2] . Notre troisieme cas decrivait une CADM-ILD fatale sept ans apres le diagnostic, alors que la patiente etait en remission complete sans traitement de fond. Conclusion Les CADM a anticorps anti-MDA 5 constituent une entite specifique des dermatomyosites. Leur pronostic vital depend de l’atteinte respiratoire frequente au diagnostic mais peu decrite en Europe. Le clinicien doit etre alerte sur le risque de rechute pulmonaire severe plusieurs annees apres le diagnostic, justifiant une surveillance pulmonaire prolongee. La poursuite d’un traitement immunosuppresseur au long cours, meme chez un patient asymptomatique, doit etre discutee.