我院规范电子病历出院诊断的实践

按照等级医院评审工作的要求，临床医师应熟悉国际疾病分类和手术分类，而医院信息系统也应支持国际疾病分类和手术分类工作。为进一步规范电子病历出院诊断填写，保证疾病分类编码的准确性，同时考虑到临床医师对规范电子病历出院诊断重要性认识不足[1]、简单采取从国际疾病分类字典库中直接选择疾病再行电子病历出院诊断修改模式[2]漏洞较大等问题，我院采取临床医师书写电子病历出院诊断与病案人员进行国际疾病分类工作分开操作，再行端口对应的操作模式，以满足临床及医院管理各项工作的需求。经过近半年的运行调试，达到了预期效果，临床各科反映良好，系统操作简单、快捷、规范。现将具体情况介绍如下。