2592例输血病案病程记录缺陷调查分析及持续改进

目的 通过对某院输血病案病程记录书写情况进行抽查与结果分析,制定具有针对性的整改措施,实现病历书写的持续性改进,推进合理用血,加强临床管理,保障医疗安全.方法 调取某院2018年1月1日-2019年12月31日所有输血的电子病历2592份,从输血病案输血记录的血液品种、血型、数量、输血前评估、输血后评价、有无输血记录、输血起止时间、未输血但有输血记录、输血反应上报情况等多方面对输血病程记录的规范性及完整性进行评价,并分析缺陷原因.结果 共抽查电子病历2592份,输血5086次,缺陷病案631份,发生率为24.34％.2018年抽查电子病历1331份,输血2886次,缺陷病案461份,发生率为34.64％.2019年抽查电子病历1261份,输血2200次,缺陷病案170份,发生率为13.48％.缺陷病案率逐年下降,差异具有统计学意义(P<0.005).结论 通过定期检查输血病程记录的规范性及完整性,发现存在的问题并及时分析,采取确实有效的整改措施,规范病历书写,提高临床输血的安全性、合理性,在防范输血引发的医疗纠纷中起到了积极作用.