产科病案首页缺陷分析及干预策略

目的 通过分析产科病案首页填写存在的缺陷,探讨提高产科电子病案首页填写完整性、准确性的干预措施.方法 随机抽取某院产科2016年7月至12月的出院病案600份作为对照组,对病案首页数据质量指标进行评价,分析产生缺陷的原因,制定干预措施.抽取2017年1月至6月出院病案600份作为干预组,并与对照组进行比较.结果 对照组和干预组的住院病案首页填报完整率分别为87.5%和97.7%,主要诊断选择正确率分别为88.8%和97.5%,主要手术及操作选择正确率分别为93.7%和98.3%,其他诊断填写完整率正确率分别为88.2%和95.3%,两组比较,有显著性差异(P<0.001).结论 产科病案首页填写缺陷的主要影响因素包括培训力度不够、质控部门管理措施不到位、病案首页信息系统的逻辑校验功能不完善等,通过加强医师的学习培训、落实质控管理制度、升级病案首页系统的校验功能可显著提高产科住院病案首页的填写质量.