1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的 首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量.方法 按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析.结果 共发现缺陷首次疗程记录995份,占73.3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46.2％,诊疗计划不具体占44.5％.结论 提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义.