二级甲等医院病案管理的运作与体会

病案是医院医疗工作全过程的详尽记录，是医疗教学和科研的宝贵资料，是评价医疗、护理质量的客观依据。然而二级甲等医院将如何实施病案管理呢？现就个人的体会简述如下： 我院在6年前，病案的甲级率仅为60％左右，甚至时常出现丙级病案，距二级甲等医院的要求相差甚远。其中主要问题表现为首页项目填写不全，现病史不能反映疾病发展的全过程，体格检查不全面，往往遗漏重要体征，病程记录不及时，实习和进修生写的病案无带教老师签名，甚至极少数遗漏手术记录等，出院病案不能及时回收。对此，我们认真分析了这些问题的各种影响因素：病案管理制度不健全，书写者责任心不强，进修实习生轮换频繁，且对病案书写规范重视不够，无督促检查制度等。为了纠正病案质量低劣状况，我们把加强病案质量管理作为临床科室工作的一项基本任务，根据“二甲”医院的要求标准，制定了相应的病案质量管理措施，通过实践，收到了显著效果。