病历书写质量评价、分析及对策

目的 对某院住院病历进行评价,针对评价出的问题,提出对策.方法 在该院37个临床科室,以书写病历医师为单位,抽取每人1份终末病历,全院共抽取195份.根据《住院病历质量评价标准(2013年版)》进行评价、分析.结果 该院病历存在很多问题,甲级病案率与卫计委规定还有一定差距,病程记录、入院记录存在问题较多.结论 加强对实习生、住培医师、年轻医师培训,增强病历规范意识,建立完善的管理体系,进一步提高病历书写质量.