根本原因分析法在糖尿病足部烫伤事件分析中的应用

目的:通过分析糖尿病患者足部烫伤案例 ,制定改善方案并实施 ,避免类似事件发生.方法 :利用根本原因分析法(RCA )分析1 例糖尿病足部烫伤事件.步骤如下 :组建 RCA 小组 ,针对该事件进行资料收集与分析 ,绘制事件流程图、挖掘事件直接原因 ,画出鱼骨图、确认根本原因 ,拟定改善方案.结果 :确定该事件为"糖尿病患者足部烫伤事件".直接原因为患者家属糖尿病足部护理知识缺乏、患者足部感知觉障碍、护士对患者足部评估不足.根本原因为糖尿病患者足部评估流程、方法不全面 ;对足部护理健康宣教、护理不到位.拟定改善方案 :规范糖尿病患者足部评估流程及方法 ;制定简单、重点明确的糖尿病足健康教育内容 ,利于护士教育 ,便于病员掌握 ;加强护理人员对规范评估流程和健康教育内容的学习培训 ,人人掌握.实施成效 :通过文献查阅、讨论制订了科室糖尿病足防烫伤规范评估流程 ;总结糖尿病足部教育重点内容 ,并归纳制定"标准糖尿病足健康教育5步曲" ;固定水温仪 ,让患者及家属明确掌握对水温的控制 ;同时对规范评估流程及健康教育内容的培训 ,并将该培训内容列为新入科护理人员培训专项 ,人人掌握.结论 建立规范糖尿病患者足部评估流程及方法、制定简单、重点明确的糖尿病足健康教育内容 ,加强对护理人员的培训教育可有效预防糖尿病足部烫伤事件的发生.