内科住院患者病案书写质量的分析与建议

目的:对内科住院患者病案书写质量状况进行总结分析,找出其中的问题,并提出相应的对策建议.方法:对浙江省舟山市第二人民医院2015年7～8月内科住院患者的病案书写质量,进行分析总结,从主诉情况、病史情况、体检情况、病程登记情况以及诊断情况等进行分项分析.从中找出病案书写过程中存在的质量问题.并根据质量问题,提出改进措施和建议.结果:研究发现在所有病历中,有92份为甲级病历,有56例为乙级病历,有2份为丙级病历.结论:加强对业务能力的学习和培训,提高质量意识,做好对病案书写的监督和检查,是有效避免病案书写质量问题的有效手段.