1例手术患者身份识别错误的根本原因分析

Chinese Nursing Management（2020）

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摘要

对1例手术患者身份识别错误事件进行根本原因分析,按照定义问题与资料收集,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改善计划的步骤,完整呈现"手术患者身份识别错误"事件根本原因分析的全过程.为管理者提供质量管理的思路与方法,以便更好地识别系统中的问题,提供改善计划与预防措施.

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