消毒供应中心诊疗器械灭菌供应环节不良事件回顾分析

目的：对消毒供应中心诊疗器械灭菌供应环节出现的不良事件进行回顾分析总结，从中探索保证医疗安全的有效规范的工作方式。方法：将器械灭菌供应环节出现的不良事件进行确认记录、问题环节分类、科内追溯、根本原因调查、导致后果分析，并进行回顾总结分析学习。结果：共计有10起被确认为诊疗器械灭菌供应环节的不良事件，其中70%为灭菌失败，出现问题环节中，装载环节71.43%，包装环节28.57%；另外30%为发放供应延迟，其中卸载环节、装载管理环节、无菌物品储存管理环节各占33.33%。结论：对于诊疗器械灭菌供应环节出现的问题进行回顾分析总结，能够有效地杜绝手术器械灭菌供应环节的不良事件隐患，提高工作效率，杜绝医疗安全风险。