护理记录缺陷及其改进对策
CHINESE NURSING RESEARCH（2004）
Abstract
护理记录是指在病人人院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1].随着全民法制意识的增强,病人的维权意识也日益增强,护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分,在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力.2003年4月,浙江省病历管理质控中心为适应形势发展的需要,对<浙江省病历书写规范>进行了修订、补充和完善,并下发到各个医院,虽然对护理文书的书写做出了明确规定,但在实际操作中受个人知识水平、专业素质等诸多因素的影响,依然存在一些问题.笔者就本院病历质控检查中发现的一些问题进行了总结归纳.
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