一起工作人员挪威疥疮医院感染暴发事件的防控与持续改进

目的:探讨工作人员感染挪威疥疮的防控体会及后续持续改进.方法:通过现场观察及访谈,采用头脑风暴法对工作人员间交叉感染挪威疥疮的风险进行识别,应用鱼骨图进行原因分析,再应用灾难脆弱性评分查找主要原因,逐一制定对策进行改善;同时,对于本案例中存在的系统问题进行整体改善.结果:科室挪威疥疮交叉感染得到控制,但防控时间长、感染人群多、分布广;直接接触患者及其用后的织物为本次交叉感染的传播途径.结论:标准预防可以防止挪威疥疮的交叉感染,科室感染防控小组对挪威疥疮暴发的识别与防控至关重要.针对事件处置过程中暴露的问题,标准化了以织物为中心的洗衣房管理程序;医院建立院内预警系统,同时,也再次了检验医院感染管理应急方案的可操作性,并进行系统改进.