医院护理风险管理案例分析与专家点评(四)
CHINESE JOURNAL OF MODERN NURSING（2009）
Abstract
案例一:1例患者液体输错的风险事件案例分析
1.病例介绍:X玉和Y玉二位患者同名不同姓,即2位患者名字仅一字之差.护士将患者X玉的电脑治疗单误打成Y玉,并将治疗单贴在Y玉患者的输液瓶上,正准备给Y玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开.某实习生未严格查对,按照错误的治疗单加药后,将X玉的药输给了Y玉.约10 min左右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应.
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