血流动力学不稳定患者早期肠内喂养对临床预后影响的研究

目的:探讨合并血流动力学不稳定的重症患者早期开始肠内营养耐受性及其对临床预后的影响。方法:2014年5月至2016年5月在浙江省人民医院连续招募预期在重症医学科（ICU）住院时间超过48 h，且血流动力学不稳定的重症患者。前瞻性采集患者临床、实验室和生存数据，并评估急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）分级。患者接受血管活性药物支持，维持血流动力学稳定（平均动脉压≥65 mmHg）6 h后开始尝试肠内营养（enteral nutrition,EN），并按照EN开始时机分为3组：早期EN组（EN开始<48 h）、晚期EN组（EN开始≥48 h）和7 d未喂养组。结果:201例患者入选，平均年龄和APACHE Ⅱ评分分别为（65.3±16.4）岁和（22.4±6.85）岁；其中，191例（95.0%）患者接受机械通气治疗。早期EN组与晚期EN组患者胃储留、腹泻和消化道出血症状差异无统计学意义（ P>0.05）,而7 d未喂养组患者胃储留发生率较少(16.7% vs.33.3%， P=0.05)，但消化道出血风险增加（47.2% vs.26.1%， P=0.02）。与晚期EN组和7 d未喂养组相比，早期EN组患者28 d（30.4% vs. 47.9% vs..55.6%， P=0.01）和60 d病死率（38.0% vs. 53.4% vs 63.9%， P=0.017）显著降低。进一步多因素Cox回归分析显示：EN喂养时机（早期 vs晚期： χ 2≥5.83， P≤0.03；早期 vs 7 d未喂养： χ 2≥7.90， P<0.01）、血肌酐（ χ 2≥5.06， P≤0.02）、白蛋白水平（ χ 2≥6.41， P<0.05）、AGI分级（ χ 2≥8.15， P<0.01）和APACHE Ⅱ评分（ χ 2≥9.62， P≤0.001）分别是预测血流动力学不稳定的重症患者28 d和60 d死亡的独立危险因素。 结论:接受稳定剂量血管活性药物维持血流动力学稳定的重症患者可耐受早期EN，且早期启动EN与其28 d和60 d病死率减少显著相关。