留置鼻胃管误入胸腔引起气胸、脓胸一例

患者,男性,73 岁,因"突发左侧肢体功能障碍伴言语不清 3 h"于 2017 年 12 月 16 日入住神经外科,结合 CT(图1 A、B)诊断为 :右侧基底节脑出血,左下肺炎症.患者饮水试验阳性,为行肠内营养,予留置鼻胃管,过程顺利,上腹闻及气过水声后间断推注 150 mL 食糜,后出现呛咳,呼吸困难.经家属要求后拨除胃管,胃管尖端可见明显血迹.胸部 CT 提示右侧气胸(压缩 60％),右肺下叶感染,胸腔积液.考虑胃管误入肺引起液气胸.予胸腔闭式引流及抗感染治疗,10 d 后因反复高热、呼吸困难及氧合下降转入 ICU.查体 :T 39.8℃,P 114 次 /min,R 35 次 /min,BP 195/104 mmHg(1mmHg=0.133kPa),SPO289％(储氧面罩), GCS 评分为 7 分(2+2+3),点头样呼吸,右下肺闻及明显痰鸣音及湿啰音.右侧胸腔闭式引流管大量气泡溢出及少量黄色胸水.胸水常规 :深黄混浊,白细胞 4+/HP,蛋白定性阳性.胸水生化 :总蛋白 45.4 g/L,白蛋白 25.2 g/L, LDH 10305 U/L(50～250 U/L),CRP 65.8 mg/L(0～8 mg/L).胸水涂片见革兰阴性(G-)杆菌.血常规 WBC 22.81×109/L(4.0～10×109/L),N 94.2％(50％～70％);血 CRP 176.06 mg/L(0～8 mg/L),降钙素原 1.12 ng/mL(0～0.25 ng/mL).血气分析 :pH 7.25,PaO253.7 mmHg,PaCO242.7 mmHg, SaO281.6％,血乳酸 2.6 mmol/L.复查胸部 CT 示 :右肺压缩 60％,胸腔积液较前增多(图 C、D).诊断 :右侧气胸合并脓胸,Ⅰ型呼吸衰竭.予气管插管,机械通气,B 超引导下反复多点穿刺抽脓,并改粗管引流,胸腔冲洗,亚胺培南 / 西司他丁钠(泰能)联合利奈唑胺(斯沃)抗感染,鼻肠管肠内营养支持.患者入 ICU 第 48 天脱机成功.复查胸部 CT 气胸完全吸收,感染灶明显吸收好转(图 E、F),后转普通病房.