自然受孕3胎妊娠选择性减胎1例报道

患者，女，32岁，因“停经13周，3胎妊娠要求终止妊娠”于2015-8-5入院。该患平素月经规律，147天／26-27天，量中，痛经（-），既往人工流产1次，2年前剖宫产1次，家族中无多胎遗传病史。本次妊娠末次月经：2015-5-6。停经40余天无明显诱因出现阴道少量暗红色血性分泌物，未做任何处理自愈；停经11周首次行超声检查回报：子宫增大，宫腔内探及3个胎儿回声，头臀高分别为 CRL1：2．3 cm，CRL2：2．0 cm，CRL3：2．0 cm，胎心均良好，胎盘羊水未见明显异常。超声提示：宫内早孕3胎。停经12＋6周时因偶有下腹部隐痛于当地医院行彩超检查回报：增大的子宫切面内可见三胎儿声像。CRL 分别为44 mm，41 mm，38 mm。心律齐、胎动好。羊水最深径50 mm。胎盘附着在子宫前壁，厚约14 mm。超声诊断：宫内中期妊娠三胞胎。无宫缩，无阴道流血流液。1天后患者及家属考虑2年前已剖宫产一次，此次为3胎，继续妊娠有子宫破裂风险且分娩后抚养困难，要求终止妊娠来我院。入院后提检常规检验未见异常，行我院超声回报：宫腔内见三胚胎，头臀高分别为4．3 cm，4．1 cm，4．3 cm，胎心胎动均可及，胎盘：前壁及后壁0级，宫壁回声均匀。超声诊断：宫内三活胎。告知患者及家属引产方式及可能出现后果，并告知其可行选择性减胎术，孕妇及家属经考虑后于停经13＋6周要求行减胎术，详细告知其减胎术的风险及可能出现的情况。术前30 min 给予地西泮10 mg 静推以减少胎动。嘱患者排空膀胱，取仰卧位，超声下见三胎胎儿纵切面呈倒“品”字分布，下方胎儿位于宫颈上方，胎盘位于后壁，其余两胎儿位于上方（腹壁下方），胎盘位于前壁，综合考虑选取减去上方胎儿，保留下方胎儿。常规消毒下腹部皮肤，铺无菌巾，在彩超引导下选定耻骨联合上方3 cm 偏左2 cm 处为穿刺点，固定穿刺点皮肤，以22G 穿刺针垂直刺入穿刺点，在超声引导下刺入上方左侧羊膜腔，超声下见穿刺针刺入胎儿胸腔，退出针芯接无菌注射器，回吸见血液，证明入胎儿心脏，接含有10％氯化钾2 mg 注射器，此时孕妇自述右下腹痛伴腰痛，不能耐受手术，立即终止操作，停止手术，遂还纳针芯，拔出穿刺针，按压穿刺点皮肤，覆以无菌纱布。超声下监测未见胎盘剥离及胎膜后血肿等情况，拟减胎胎儿心率由140次／分下降至120次／分，胎心减慢。观察10 min 后胎心为100次／分，孕妇本人无腹痛及腰痛，一般状态良好。告知患者24 h 后复查彩超，如胎心消失则减胎成功。术后嘱患者回病房休息，给予吸氧、硫酸镁静点、抗生素预防感染等。减胎术后第1天患者一般状态良好，无腹痛，无阴道流血流液，行彩超回报：子宫内见三个胚胎，其一位于宫颈内口上方，头臀高6．4 cm，胎心胎动可及，NT＝0．11 cm。其余两胎儿头臀高分别为5．3 cm，5．5 cm，均未及胎心，三者间可见分隔。超声诊断：宫内三胎，一活胎，其余两胎儿胎心消失。术后第3天复查血常规及凝血无异常，患者状态良好，无不适主诉出院，嘱其口服地屈孕酮、定期复查凝血、血常规、病情变化随诊等。