球盘状胎盘前置血管破裂并发胎盘早剥1例分析

病例：29岁孕妇，因停经291／7周，大量阴道流血半小时急诊入院。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。入院时查体：体温：36．6℃；脉搏：68次／分；呼吸：18次／分；血压：150／80 mmHg。一般状态良好，无贫血貌，心肺听诊未闻及明显异常。腹部略膨隆。阴道流血明显减少，约为平素月经量的一半。产科查体：宫高28 cm，腹围96 cm，胎方位LOA位，胎心148次／分，胎动良好头先露，浮动，不规律宫缩，胎膜未破，未行阴道检查。产科彩超：子宫增大，宫腔内可探及一胎儿，胎头位于下方，颅骨环完整，双顶径7．8 cm，脐带绕颈一周，颜面、脊柱、四肢显示欠清晰，胎心、胎动良好。股骨长5．3 cm，胎盘位于右侧壁，0级，脐带附着胎盘边缘，胎盘最厚处53 cm，回声不均匀。羊水深度4．8 cm。立即给予止血、促胎肺成熟、抑制宫缩对症治疗。胎心监护：胎心波动130-160次／分，狭窄型，20 min无明显胎动，0．5 h后复查彩超提示胎盘最厚处54 cm，胎盘下缘至宫颈内口处可探及大小约6 cm×4 cm不均质低回声。入院后反复测量血压均为150／80 mmHg，妊娠期高血压疾病轻度子痫前期诊断明确，胎盘变化考虑胎盘早剥或不除外球拍状胎盘伴前置血管不全破裂，向患者及家属交代随时可能胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。1h后再次复查彩超提示脐带插入口位于胎盘边缘，于胎盘下缘至宫颈内口处可探及大9．1 cm×5．0 cm的低回声区。上级医师会诊后考虑患者有球拍状胎盘前置血管不全破裂，且不除外胎盘早剥，已有胎儿窘迫，再次与患者及家属沟通病情：随时可能胎死宫内等不良妊娠结局，产妇随时可能出现阴道大量流血、失血性休克、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、凝血功能障碍、DIC等。故立即行低颈式剖宫产术终止妊娠，剖宫产术中以LOA娩出一男性活婴，体重1200 g，胎盘自然娩出。术后检查胎盘，脐带附着于胎盘边缘，呈球拍状，入口处可见凝血块，清除凝血块后见脐带附着处可见怒张的血管，凝血块系一条怒张的血管不全破裂，血液外渗所致，胎盘表面可见压迹，占胎盘总面积的1／5。术中进一步明确临床诊断4胎1产孕292／7周LOA早产已产、胎盘早剥、球拍状胎盘伴前置血管不全破裂、妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期、胎儿窘迫、妊娠期糖尿病、脐带绕颈、早产儿、低体重儿。