肝细胞癌超声造影误诊为肝实质回声不均1例分析

患者女, 58岁,因"发现乙肝病原学阳性22年,间断腹痛、腹胀2个月,腹泻7 d"入院. 2个月前曾于当地医院诊断乙肝肝硬化、失代偿期(具体不详).家族史:母亲患乙肝.查体未见明显阳性体征.肝功能检查:天冬氨酸转氨酶140.8U／L,丙氨酸转氨酶76.3U／L,γ‐谷氨酰转肽酶245.9 U／L ,直接胆红素 12 .5 μmol／L ;肿瘤标志物:甲胎蛋白4 .36 μg／L ;外科综合:乙肝表面抗原(发光法) 5 .420 IU／ml ,乙肝e抗体(酶免法) 0 .058 s／co ,乙肝核心抗体(酶免法) 0 .069 s／co ;乙肝病毒定量＜ 50 IU／ml .腹部超声检查:肝脏形态欠规整,叶间裂稍宽,被膜欠光滑,肝右叶可见回声紊乱区,范围约67 mm×40 mm×40 mm ,占位效应不明确,血流显示紊乱,余处肝实质回声分布尚均,管道系统尚清晰;脾大小形态及回声未见异常.提示:①肝硬化;②肝右叶回声紊乱区,建议除外占位可能.门静脉系统超声检查:门静脉主干及左右支显著增宽,其内均可见中等偏强回声(图1) ,彩色多普勒血流显像(CDFI) :中等回声周边可见类"轨道样"离肝血流,频谱显示呈低阻"动脉样"频谱改变(图2).肝固有动脉增宽,阻力指数减低,频谱呈"毛刺样"改变(图3) .提示:①门静脉高压;②肝动脉－门静脉瘘;③门静脉主干及其属支栓子形成,血栓?建议除外瘤栓.超声造影:门静脉主干内中等偏强回声内造影剂未见增强,其旁"轨道"样血流区门静脉与肝动脉同步增强.肝右叶回声紊乱区于造影动脉期呈不均匀等增强,门脉期及延迟期呈等增强,未见明确结节.提示:①肝动脉 －门静脉瘘形成;②门静脉主干血栓后再通?③肝右叶回声紊乱区考虑为肝动脉－门静脉瘘后血流异常灌注所致.当地增强 M RI :①肝硬化;②门脉主干及其属支栓塞;肝右叶信号不均匀考虑门静脉栓塞后肝脏异常灌注所致.我院 PET‐CT :①脂肪肝;肝内未见异常高代谢灶;②门静脉主干及其分支增粗,代谢未见异常增高;③腹腔内小淋巴结显示,代谢未见异常增高. DSA检查提示:肝动脉 －门静脉瘘.临床诊断:肝炎(乙型)后肝硬化,失代偿期,门静脉多发栓塞,肝动脉 －门静脉瘘形成.后随访患者,患者于2个月后因"呕血3 h"外院就诊,胃镜:食管静脉伴胃静脉曲张.增强CT :①肝脏多发低密度影,伴异常强化,考虑异常灌注所致(肝动脉 －门静脉瘘) ,建议增强 M RI进一步检查,除外肿瘤性病变;②肝硬化,食管及胃底静脉曲张,附脐静脉开放;③门静脉左右支及部分主干栓子形成.具体诊断和治疗情况不详,患者症状好转后自行要求出院.之后4个月因"呕血2 h"再次就诊于该院,入院增强 M RI :①肝脏多发占位,考虑肝癌,伴