根源分析法对交叉合血错误事件的原因分析
Today Nurse（2018）
Abstract
目的 分析某三甲医院2016年交叉合血错误事件的根本原因,并以此为依据,有效杜绝交叉合血错误事件的发生.方法 采用根源分析法(Root Cause Analysis,RCA )对2016年6起交叉合血错误事件进行根源分析并提出持续改进措施.结果 确认远端原因包括为设备故障未及时修理,夜间工作人员疲惫,发生科室多为患者病情重、病人数量多;确认近端原因为操作中受到干扰,病人无应答无法进行询问式查对;医护人员违反操作流程,违反操作流程及查对制度是造成此类事件的根本原因.结论 使用PCA能有效减少医疗不良事件发生,实施联动措施能有效减少交叉合血错误事件的发生.
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