恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎致横纹肌溶解二例

例1女性，59岁，以间断乏力、纳差、厌油腻7个月为主诉于2014年4月7日入院。患者于7个月前无明显诱因出现乏力、纳差、厌油腻，实验室检查显示：乙型肝炎表面抗原阳性，肝功能异常，遂保肝药物治疗10余天，症状消失后停药，2个月前再次出现上述症状，在当地诊所输液治疗1月余，效果欠佳，转入我院，门诊以“病毒性肝炎（乙型，慢性）”收入院。既往史：高血压病史1年，最高血压：160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一直口服硝苯地平降压治疗，血压控制良好。无糖尿病、高血脂、类风湿关节炎（RA）等疾病。入院辅助检查：乙型肝炎表面抗原：阳性，血常规：白细胞3.63×109/L，红细胞4.07×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板182×109/L。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）95 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）89 U/L，碱性磷酸酶（ALP）174 U/L，γ-谷氨酰转肽酶59 U/L，总胆红素16.9μmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶（LDH）221 U/L，肌酸激酶（CK）87 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，HCV定量2.72×108 U/mL，基因分型：C型。凝血酶原活动度：79.0%，甲胎蛋白（AFP）定量检测：AFP 7.51 U/mL。血糖5.27 mmol/L，胸部X线片：心肺膈未见异常，心电图：窦性心动过缓，心电轴左偏。彩色多普勒超声：慢性肝损害，胆囊、脾脏、双肾、胰腺、腹腔未见异常。余未见明显异常。入院后给予完善相关检查后，给予恩替卡韦0.5 mg每日1次口服，同时给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝、降酶治疗，20 d后患者无不适主诉，复查肝功能：ALT 35 U/L，AST 69 U/L，ALP 136 U/L，γ-谷氨酰转肽酶：89 U/L，总胆红素13.4μmol/L，HCV定量1.38×104 U/mL，2014年4月6日患者出现明显乏力、双下肢麻木、无力，肌肉疼痛，不能下床活动，查体可见双下肢肌力Ⅳ级，急查：肝功能：ALT 160 U/L，AST 411 U/L，ALP 134 U/L，γ-谷氨酰转肽酶：65 U/L，总胆红素14.2μmol/L，心肌酶谱：LDH 1221 U/L，CK：20701 U/L，CK-MB 253 U/L，HCV定量6.01×103 U/mL，血钾2.17 mmol/L。肌电图/诱发电位检查：四肢肌源性损害。请风湿科会诊后考虑横纹肌溶解，遂停用恩替卡韦，继续给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝、降酶治疗，同时给予补钾对症治疗，5 d后患者症状消失，复查肝功能：ALT 180 U/L，AST 62 U/L，ALP 116 U/L，γ-谷氨酰转肽酶43 U/L，总胆红素9.0μmol/L，心肌酶谱：LDH 455 U/L，CK 760 U/L，CK-MB 30 U/L，血钾4.0 mmol/L。予以出院，出院后给予口服六味五灵片1.5 g每日3次，2周后复查肝功能、心肌酶谱正常范围，乙型肝炎病毒（HCV）定量7.45×106 U/mL。