肝脓肿的胆管细胞癌一例

患者男性，64岁，因发热十余天收住入院。患者在入院前10 d，无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，体温达39℃以上，午后、晚上明显。血常规示白细胞计数正常，中性粒细胞比例为0．8041，血培养阴性，结核菌、支原体、衣原体抗体检测均阴性。给予美洛西林、甲硝唑、帕珠沙星抗感染治疗7d 无效，遂至我院行进一步检查。腹部增强MRI检查示：肝右后叶见一椭圆形异常信号灶，边界较清，大小约18 mm ×23 mm，T1WI为稍低信号，T2WI 为高信号灶伴低信号环，病灶周围见T1 WI低信号影，DWI呈明显高信号灶伴周边稍高信号影，动态增强后动脉期病灶周边强化明显，门脉期及延迟期病灶边界较前清楚，延迟期可见病灶周边轻度强化及内部环形状强化，肝内血管无特殊（图1～4）。考虑肝脓肿可能大。遂以“肝脓肿”收住入院。入院后，高热时多次行血厌氧和需氧培养，结果均为阴性。分别使用美罗培南和夫西地酸、亚胺培南加万古霉素抗感染治疗，患者体温仍有高热。血常规示：血红蛋白浓度77 g／L，白细胞计数18．14×109／L，中性粒细胞比例0．952；肝功能提示低蛋白血症，白蛋白浓度30 g／L，其余指标均正常；肾功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、风湿ENA谱、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、补体、血免疫球蛋白（含IgG4）均为阴性；患者使用解热镇痛药后体温可逐渐恢复正常。经过上述治疗，患者病情无任何好转。20 d后复查腹部增强MRI示：肝右后叶病灶较前增大，见大片状异常信号影，呈稍长T1、T2信号影，边缘不清，内见多个大小不等囊性结节影，DWI 呈明显强化，较大一枚约33 mm ×23 mm，位于肝右叶包膜下，增强动脉期肝右叶呈大片状异常强化，内多发结节呈环形强化；肝左叶无特殊表现，肝内血管无特殊表现（图5～12）。PET-CT示：肝右叶见最大截面约73．8 mm ×51 mm、糖代谢异常增高的不规则低密度区，边界模糊，最大SUV值约10．8；肝内外胆管无扩张，符合肝脓肿表现。因患者长期强效抗生素治疗无效，脓肿无液化，肝脓肿诊断证据不足；影像学无法确诊。建议肝穿刺病理活检。经过充分准备，遂在超声造影引导下，使用18 G BARD自动活检枪穿入肝右后叶近膈顶肿块内，选取超声造影增强区，取出活组织2条。活检后病理提示：肝穿刺未见正常肝组织，增生纤维组织间见异性上皮巢，上皮源性恶性肿瘤可能；免疫组化提示肝内原发胆管细胞癌。