急性心肌梗死经桡动脉直接介入治疗后自发性腹膜后血肿1例
wf(2016)
Abstract
患者女性,75岁,主因“突发剑突下疼痛4 h”入院。既往有干燥综合征、高血压及腰椎间盘突出病史,长期服用泼尼松10 mg,1/日,缬沙坦80 mg,1/日。入院查体:血压120/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),心率88次/min,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院心电图:窦性心律,V1~V4导联ST段弓背向上抬高0.1~0.4 mV。相关检查:肌酐清除率49.7 ml/min,白细胞计数6.7×109/L,中性粒细胞74.3%,血红蛋116 g/L,血小板计数121×109/L。入院诊断①急性前壁心肌梗死、心功能KillipⅠ级;②高血压3级极高危;③原发性干燥综合征。给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服后,经右桡动脉行急诊PCI术,显示前降支近段局限性狭窄99%,远端血流TIMI 1级,置入2.75×24 mm RESOLUTE药物支架一枚,术中远端血流缓慢,给予盐酸替罗非班冠状动脉内推注后血流恢复TIMI 3级,术中共应用普通肝素8000 U。术后抗栓治疗:阿司匹林200 mg,1/日,替格瑞洛90 mg,2/日,盐酸替罗非班0.1ug/(kg·min)(使用48 h),低分子肝素4250 U,1/12 h(使用5 d);常规监测心肌酶及血常规变化(图1)。第4 d转普通病房,可下地活动,第5 d患者诉右下肢疼痛无力,右侧髋关节、股骨干正侧CR平片未见异常,骨科会诊考虑坐骨神经痛,对症处理疗效欠佳。第5~7 d血红蛋白明显下降至80 g/L,考虑隐匿性出血,患者恶心呕吐,呕吐物潜血阴性,查体肠鸣音活跃,尿便常规未见异常,但不排除消化道出血,停用低分子肝素皮下注射。第7 d患者诉右腹疼痛,麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张,右下肢屈曲位、疼痛,体温38℃,行胸部CT示肺气肿、肺大泡、肺动脉高压、双肺感染、胸腔积液、右侧叶间积液并右下肺膨胀不全。腹部CT发现右侧髂腰肌处大小57 mm×78 mm团块状中等密度影,CT值为55 HU,考虑腹膜后血肿(RPH)可能性大(图2),彩色多普勒超声提示右下腹(阑尾区下方)可见肠管样回声,范围约7.6×7 cm。下肢动脉彩色多普勒提示右下肢股动脉,腘动脉血流正常,双下肢深静脉血流通畅。结合影像学考虑发热与肺部感染及RPH吸收热有关;而RPH导致右下肢疼痛、无力、屈曲位及右下腹疼痛、压痛、局部肌紧张和血红蛋白进行性下降。因经桡动脉途径行介入手术,考虑RPH与手术操作无关,属自发性RPH。患者右下肢皮温及股动脉、足背动脉搏动正常,生命体征平稳,限制活动,维持收缩压100~120 mmHg,避免血压过高加重出血或过低影响脏器灌注,密切监测生命体征及血红蛋白变化,双联抗血小板持续应用。出院前血红蛋白升至99 g/L。患者右下肢疼痛减轻,可下地活动,好转出院。
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