利妥昔单抗联合艾曲波帕治疗难治性原发免疫性血小板减少症一例

患者男，72岁。因“反复皮肤出血点21个月余，乏力1周”于2016年1月13日收入院。2014年3月因“双下肢皮肤出血点3 d，球结膜、牙龈出血1 d”于外院就诊。查血常规：WBC 4.72×109／L，Hb 124 g／L，PLT 2×109／L。骨髓形态：增生活跃，全片巨核细胞＞100个，产板巨核细胞少见；骨髓活检：增生大致正常，粒红比例大致正常，巨核细胞易见，分叶核为主，Fe （＋），网状纤维（－）；染色体核型分析：正常核型；流式细胞学：未见克隆性疾病证据。风湿系列：抗u1RNP抗体、抗SM抗体、抗SSA抗体、抗SSB 抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗PM-SCL抗体、抗着丝点抗体、抗增殖细胞核抗原（ PCNA）抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗线粒体M2抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体均（－）。 B超示肝脾不大。诊断为原发免疫性血小板减少症（ ITP），给予甲泼尼龙60 mg／d ×6 d，并输注血小板，第8天复查血小板正常。糖皮质激素（简称激素）减量过程中，患者血小板降至30×109／L以下，甲泼尼龙加量至60 mg／d ×5 d，疗效不佳；更换为长春新碱2 mg／周×2次后，血小板最高升至758×109／L。20 d余患者血小板再次降至30×109／L以下，给予利妥昔单抗100 mg治疗，用药后出现肺部感染，联合人免疫球蛋白1g· kg－1· d－1×3d治疗，血小板恢复正常，维持约2周，再次降至30×109／L以下，于2014年8月行脾切除术，术后血小板恢复正常。3个月后患者血小板再次下降，予人免疫球蛋白1 g· kg－1· d－1×3 d，联合重组人促血小板生成素15000 U皮下注射，1次／d，1周后血小板恢复正常，逐渐减停重组人促血小板生成素。停药2周后患者血小板再次下降，给予地塞米松40 mg ×4 d并联合促血小板生成素15000 U皮下注射，1次／d，10 d后血小板升至158×109／L，但减停促血小板生成素后血小板仍不能维持。于2014年12月开始口服艾曲波帕25 mg／d，11 d后血小板恢复正常，后维持口服并监测血小板、肝功能。2015年1月患者上呼吸道感染后血小板再次下降，在抗感染同时艾曲波帕加量至50 mg／d，感染治愈后血小板波动于（50～95）×109／L。2015年3月患者感乏力伴下肢皮肤出血点，查血小板降至9×109／L。复查骨髓：增生活跃，巨核细胞87个，呈成熟障碍骨髓象；粒系、红系未见异常；染色体核型分析及流式检查均正常；单克隆抗体俘获血小板技术（ MAIPA法）测血小板Ⅰb／Ⅸ抗体阳性。加量艾曲波帕至75 mg／d，血小板逐渐升至正常。2015年4月再因肺部感染入院，查血小板18×109／L，抗感染的同时继续口服艾曲波帕75 mg／d，治疗期间并发消化道出血，给予血小板输注及人免疫球蛋白0.4 mg· kg－1· d－1×5 d静滴，感染治愈后血小板波动于（20～50）×109／L。之后，征得家属同意后给予利妥昔单抗100 mg／周×4次，并继续口服艾曲波帕75 mg／d，2周后血小板正常出院，院外继续口服艾曲波帕75 mg／d，并每月给予人免疫球蛋白5 g预防感染。2015年5月查淋巴细胞亚群，CD3＋细胞占99.8％，CD4＋／CD8＋T细胞比值减低。尝试减量艾曲波帕，但减量后血小板难以维持，故恢复75 mg／d口服。2015年5—7月患者曾2次因上呼吸道感染合并血小板下降入院，给予奥司他韦75 mg／次，2次／d，5 d口服，期间继续口服艾曲波帕75 mg／d，约1周左右血小板可正常。2015年8月3日患者血小板再次降至9×109／L入院。查C反应蛋白及降钙素原正常。复查淋巴细胞亚群CD3＋细胞占95.4％。给予奥司他韦75 mg／次，2次／d，5 d，利妥昔单抗100 mg／周×2次，并继续口服艾曲波帕75 mg／d，2015年8月14日复查血小板正常出院。院外继续口服艾曲波帕75 mg／d，至2015年12月血小板波动于正常范围。