狂犬病疫苗诱导的急性药物性肝损伤一例

患者女，72岁，因黄疸、乏力23 d于2014年9月11日入院。患者入院前1个月因被猫抓伤，先后在某医院注射狂犬病疫苗1 mL 和破伤风抗毒素（tetanus antitoxin ，TAT ）1500 IU ，注射前T A T皮肤敏感试验阴性，此后分别按照3、7、14 d的疗程注射狂犬病疫苗，每次1 m L。在第7天注射狂犬病疫苗后，患者出现纳差，皮肤、黏膜黄染，尿色橙黄，症状逐渐加重。第14天注射时患者自觉乏力，食欲不振，进食量明显减少，伴上腹部不适，黄疸加重，尿黄，似茶水样，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。肝功能检查：ALT 为1018 U／L ，AST 为1460 U／L ，ALP为162 U／L ，GGT 为65 U／L ，TBil为353μmol／L ，DBil为172μmol／L ，均明显升高。门诊采用甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽钠护肝治疗1周，患者自觉乏力较前减轻，复查肝功能：A L T为251 U／L ， AST为601 U／L ，ALP为155 U／L ，GGT为60 U／L ，TBil为353μmol／L ，DBil为273μmol／L ，但黄疸症状加重，故收入顺德区第一人民医院附属杏坛医院治疗。患者否认肝炎、血吸虫病史，无烟酒嗜好。入院时体格检查：体温、呼吸、脉搏、血压均正常。营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤及巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。腹平软，未触及包块，剑突下轻压痛，肝脾肋缘下未触及，M urphy征阴性，肝区叩击痛明显，腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。中枢神经系统检查无异常发现。凝血功能检查：PT 为14．4 s ，凝血酶原时间比率（prothrombin time ratio ，PTR）为1．21，INR为1．22，纤维蛋白原（fibrinogen ， FBG）为1．196 g／L ，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ， APTT ）为42．9 s。尿常规：尿胆原＋＋，胆红素＋＋＋。肿瘤标志物：AFP为45．56μg／L ， CA19‐9为384．59 kU／L。 HBsAg、抗‐HCV、梅毒螺旋体抗体、抗‐HIV和抗HAV‐IgM均阴性，自身免疫性肝炎相关自身抗体也均阴性。腹部超声检查符合急性肝炎声像图改变。入院诊断：黄疸原因待查，药物性肝炎？病毒性肝炎？胆石症？予复方甘草酸苷注射液、谷胱甘肽注射液、腺苷蛋氨酸注射液保肝退黄治疗，患者病情较前稳定，进食量增加，但仍感乏力，黄疸持续不退。治疗后1周复查示：ALT为65 U／L ， AST为207 U／L ，Alb为27．9 g／L ，TBil为356．2μmol／L ， DBil为284．0μmol／L ，ALP为83 U／L ，GGT 为46 U／L ；PT为13．9 s ，PTR为1．17，INR为1．18，FBG 为1．553 g／L ， APTT为43．0 s ，凝血酶时间为24．5 s；AFP为22．64μg／L ， CA19‐9为170．7 kU／L。患者的黄疸仍持续不退，提示肝功能严重减退，遂加用熊去氧胆酸、清肝利胆口服液退黄治疗。患者病情稳定好转，皮肤、巩膜黄染明显减轻，2周后复查：ALT 为14 U／L ，AST 为34 U／L ，Alb为35．5 g／L ，TBil为20．8μmol／L ，DBil为12．1μmol／L ，ALP为109 U／L ，GGT为80 U／L ；AFP为14．35μg／L ，CA19‐9为31．7 kU／L ，基本接近正常，临床痊愈出院。