急性胃溃疡出血穿孔并胃十二指肠瘘一例

患者男，46岁，主因“头晕、乏力3 d，黑便4 h”入院。3d前无明显诱因出现头晕、双下肢无力，偶有出汗，持续数分钟后可自行缓解，无黑朦，无心慌、心悸，无恶心、呕吐等。4h前晨起后，再次出现头晕、乏力、全身出汗、面色苍白，解柏油样便2次（共约800 ml），后呕吐咖啡色样物1次（量约300 ml），无腹痛、腹泻，无发冷、发热等不适。患者既往体健，否认肝炎病史，无输血史，有20年吸烟史（平均40支／d），偶有饮酒。入院体检：心率120次／min，血压90／60 mmHg（1 mmHg＝0?133 kPa）；精神差，贫血貌；全身皮肤黏膜苍白，睑结膜重度苍白；心肺未见异常；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音6次／min。血常规：白细胞17?6×109／L，中性粒细胞比率86?3％，红细胞2?03×1012／L，血红蛋白60 g／L，红细胞压积20?1％，血小板235×1012／L。尿素：11?65 mmol／L。次日急诊胃镜示：胃窦小弯侧近幽门可见一大小0?4 cm×0?6 cm的深邃溃疡，周边黏膜聚集，底部可见白苔及血痂（图1）；十二指肠球腔变形，黏膜明显充血水肿，小弯侧见片状溃疡，表面覆白苔（图2）；快速尿素酶试验幽门螺杆菌（＋）。内镜下疑似穿孔，但行腹部立位片未见膈下游离气体。行胸部及上腹部CT平扫未见异常。肿瘤标志物、凝血功能均未见异常。肝功能：总蛋白48?3 g／L，白蛋白32?7 g／L。给予抑酸、保护黏膜、止血、先后输红细胞悬液8U、支持对症等治疗。治疗1周后行上消化道钡餐造影示：胃窦小弯侧见尖角样溃疡龛影，局部黏膜呈放射状聚集；球部变形，充盈欠佳，黏膜呈辐射状纠集；胃收缩蠕动时见胃窦小弯侧溃疡龛影与十二指肠球部基底部小弯侧相通（图3）；腹腔未见造影剂外漏。治疗2周后复查胃镜示：胃窦小弯侧近幽门可见一大小约0?5 cm×0?5 cm瘘管形成，与十二指肠球腔相通，瘘管内黏膜充血，覆薄白苔；十二指肠球部黏膜稍充血水肿（图4）。血常规：血红蛋白92 g／L，红细胞压积28?8％。粪常规＋隐血：黄色，软便；隐血（－）。肝功能：总蛋白54?2 g／L，白蛋白37?6 g／L。尿素：6?18 mmol／L。患者病情好转后出院，嘱其定期随访。