扩张型心肌病并发脑梗死的抗栓治疗一例

患者,男,31 岁,因"右侧肢体无力 3 小时"于 2016 年 12 月4 日入院.患者入院前 3 h 无明显诱因突发左侧肢体无力,左上肢抬举费力,左下肢不能行走,无肢体麻木,无头晕、饮水呛咳,无头痛、意识障碍、肢体抽搐及恶心呕吐,来我院急诊科就诊,行头颅 CT 检查示:未见明显异常,排除脑出血.急诊以"脑梗死?"收治入院.入院体格检查:T 36.3 ℃,R 20 次/分,P 90 次/分, Bp 132 /97 mmHg.神志清楚,构音不清,双侧瞳孔等大等圆,直径 3 mm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心率 90 次/分,律齐,右侧肢体肌力3 级,肌张力正常,腱反射对称,巴氏征未引出,痛温觉正常.既往史:有高血压、扩张型心肌病(简称扩心病)、心功能不全病史.有吸烟和吸毒史.格拉斯哥昏迷评分(GCS)15 分,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 5 分.入院急查血常规、凝血常规、肾功能、电解质及即刻血糖未见异常.予阿替普酶70 mg 静脉溶栓,溶栓同时行头颅磁共振(MRI)检查示:左侧顶叶 急 性 梗 死,见 图 1 .磁 共 振 血 管 成 像 未 见 大 血 管 闭 塞,见图 2.溶栓 1 h 后患者 NIHSS 评分 0 分.溶栓后予活血化瘀、脑保护、抗血小板聚集、他汀类药物等治疗.入院第二天辅助检查:血常规:白细胞计数 9.68 ×109 /L,血小板计数 366 ×109 /L;硬化证据,且合并扩心病、心功能不全及左室壁运动减弱,脑梗死病因分型(TOAST 分型)考虑心源性脑栓塞可能性大,因此,在住院 7 d 内未调整治疗方案.出院时 NIHSS 评分 0 分,埃森卒中风险评分(ESRS)3 分,提示脑梗死复发(中危).综合考虑予患者达比加群 110 mg 每天两次口服,长期使用预防脑梗死复发.在出院后 3 个月的随访中,患者脑梗死未复发.