以结节红斑和多关节炎为首发表现的布鲁菌病一例

患者女,57岁,湖南永州人.因"双下肢结节红斑、关节肿痛20余天"入院.患者于20余天前无明显诱因逐渐出现双侧小腿结节红斑,数量多达十余个,伴触痛、活动时胀痛、行走受限,双下肢抬高疼痛可缓解,同时伴有左侧近端指间、双侧腕、肘、肩、膝、踝等多关节肿胀、疼痛,局部皮温增高,呈游走性,伴有关节晨僵,持续时间< 1h.无发热、大汗、盗汗、气促、咳嗽咳痰、口腔溃疡、皮肤瘀点瘀斑等.外用卤米松乳膏后结节红斑较前减少.患者患病以来,精神差,食欲减退,大小便正常,睡眠可,体质量近1个月下降5 kg.患者入院后第2天出现畏寒、发热,最高体温达38.8 ℃,遂抽血培养,体温自行下降,之后每日下午体温升高,37.4~38.4 ℃.患者为退休护士,既往体健,无糖皮质激素等用药史.未去牧区旅游,无牛、羊等接触史.体格检查:脉搏97次/min,呼吸20次/min,血压116/83 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa);左颈前区、左侧腹股沟扪及多个直径为1.5~2.0 cm 淋巴结,质软,活动可,无压痛.心、肺、腹正常;双下肢散在结节红斑,直径约0.5 cm,轻压痛;左侧第三近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节肿胀,皮温升高,压痛明显,右肩关节轻压痛.实验室检查:白细胞计数6.4×109/L,单核细胞比例0.113;尿蛋白阴性;红细胞沉降率64 mm/1 h;C反应蛋白14.5 mg/L;补体C4 478 mg/L、C3 1 320 mg/L.抗核抗体谱、抗环瓜氨酸多肤抗体、抗中性粒细胞胞质抗体阴性.腹部B超示无肝脾肿大.高分辨肺部CT 示,右中肺内侧段、左上肺下舌段及双下肺少许炎性反应.关节彩色多普勒超声示,双膝关节髌上囊积液并滑膜增生,双踝关节滑膜增生.皮下结节活组织检查见表皮大致正常,脂肪层可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、多核巨细胞浸润,脂肪间隔增宽,碘酸雪夫染色阴性,抗酸染色阴性.血培养结果示布鲁杆菌,克林霉素、红霉素、头孢曲松、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素、左旋氧氟沙星、美罗培南、四环素、氨苄西林均敏感.诊断:布鲁菌病.予以多西环素0.1g,每日2次,联合利福平0.6g,每日1次治疗,后双下肢结节红斑、关节肿痛消退,体温正常.