输入性内脏利什曼病一例

患者男，28岁，因畏寒、发热、多汗及上腹不适1个月余于2014年3月10日入院治疗。1个月余前无明显诱因出现畏寒、发热，时有寒战，体温高达41．0℃，多汗，伴上腹饱胀不适，自行触及左上腹包块，服消炎退热药，体温能降至正常，但2h后体温再次升高，渐感精神差、乏力，食欲明显下降，体质量下降约5 kg。10 d前在当地县医院发现全血细胞减少及脾肿大，予静脉滴注抗菌药物治疗无好转。过去4年来先后在太原、乌鲁木齐、武汉、北京乡间务工。2013年3月至9月在甘肃修筑公路隧道，食宿在野外板房内。入院体格检查：体温39．5℃，脉搏、呼吸、血压无异常，急性痛苦病容，消瘦，体质量45 kg ，身高165 cm ，精神差，对答切题；皮肤、巩膜无黄染，无出血点、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大；胸骨无压痛，心、肺未见异常；腹软，中下腹轻压痛，无反跳痛，脾于左肋下4 cm处触及，质偏硬，有触痛，肝未触及，移动性浊音阴性；四肢肌肉、骨、关节无异常，神经系统未见异常。实验室检查：血白细胞计数1．51×109／L，中性粒细胞计数0．8×109／L ，酸性粒细胞0，红细胞计数3．49×1012／L ，H b 98 g／L ，血小板计数24．2×109／L ；降钙素原3．34μg／L ，红细胞沉降率34 mm／1 h ，C反应蛋白94．9 mg／L ；肥达、外斐试验阴性；血HBsAg、抗‐HBc、抗‐HBe均阳性；血白蛋白27．4 g／L ，球蛋白33．8 g／L ，ALT 46 U／L ，AST 59 U／L ，乳酸脱氢酶509 U／L （参考值＜245 U／L ）；血IgG 19．34 g／L ，血补体C3、C4正常；抗核抗体谱及分类均阴性，血肌酐、尿酸、血糖、血脂均正常，血培养未见细菌生长；腹部B型超声示，中度脾肿大，腹腔少量积液；双肺CT 未见明显异常。予头孢地嗪及左氧氟沙星静脉滴注，仍高热，时有寒战，体温高达40．5℃，脉搏110次／min ，头面部、前胸有密集汗珠渗出，精神萎靡，反应迟钝。骨髓细胞学检查涂片：巨噬细胞吞噬大量淡蓝色卵圆形和椭圆形小体，其大小3μm×2μm～6μm×4μm ，小体内见紫色的一大一小两颗粒，大者圆形偏于一侧，小者在对侧、呈小杆状（图1），高度怀疑内脏利什曼病。中山大学第三附属医院传染病科远程会诊，考虑内脏利什曼病并使用锑剂治疗，建议治疗中首先纠正低蛋白血症，严密观察锑剂对心脏的不良反应。在心电监护下予葡萄糖酸锑钠0．6g加入5％葡萄糖注射液44 mL ，微量泵30 min内泵入，每日1次，并予保护重要脏器功能、维持内环境稳定等对症支持治疗。治疗第3天体温降至38℃，全身不适明显好转，脾脏明显缩小。用药7d后，复查骨髓细胞学见杜氏利什曼原虫较锑剂治疗前明显变形或破裂（图1），降钙素原、红细胞沉降率、讨论内脏利什曼病由杜氏利什曼原虫引起，临床主要特点是发热、消瘦、贫血、全血细胞减少，以及肝、脾肿大。然而以这一组症状为主要表现的疾病众多，涉及血液系统、风湿免疫系统、肿瘤、脓毒血症和传染性疾病等，故易引起误诊，尤其是在非本病流行区域，且一旦误诊、误治，患者大多死亡。