罕见非外科性高张力气腹引发腹腔内高压症一例

患者女,65岁,以"腹痛伴渐进性腹胀、停止排气排便7 d"为主诉入院.7 d前进食后出现腹部阵发性绞痛,脐周为主,无放散,偶有恶心、反酸、呕吐正常胃内容物多次,吐后腹痛略缓解,无发热,腹略胀,肛门停止排气、排便,于当地医院给予对症治疗后未见明显好转,腹胀逐渐加重,难以忍受来诊,急诊检查后以"急性肠梗阻,消化道穿孔?"收入院.既往4年前有心肌梗死、原发性高血压病史20余年,糖尿病病史8年,脑梗死伴小脑萎缩病史3年.查体:T 37.5℃,P 127次/分, R 35次/分,Bp 141/107 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).表情淡漠,意识模糊,问答不确切,平躺腹部极度膨隆(图1),腹壁张力较高,未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛不明显,无反跳痛及肌紧张,肝肺浊音界消失,肠音未闻及,未闻及气过水音,移动性浊音阴性.双下肢无凹陷性水肿,神经系统查体未见明显异常.腹腔内压力(intra-abdominal pressure, IAP)测定为12 mmHg.腹部CT提示:腹腔内可见大量游离气体,肠管广泛扩张(图2).考虑低位肠梗阻,消化道穿孔.心电图:窦性心动过速.血常规:白细胞12.8×109/L,中性粒细胞87.4％,血红蛋白105 g/L,血钾3.0 mmol/L,尿素氮12μmol/L,肌酐145μmol/L,谷氨酸9.71 mmol/L.入院诊断(:1)急性低位肠梗阻,乙状结肠癌;(2)消化道穿孔;(3)腹腔内高压症(intra-abdominal hypertension,IAH)(;4)急性肾损伤(;5)低钾血症(;6)高血压(;7)糖尿病.急诊在全麻下开腹探查手术,术中开腹时有大量气体溢出,进腹后见少量淡黄色液体渗出,肠管广泛扩张,以结肠最为明显,其内可见大量粪便及气体,远端距腹膜反折15 cm处,可见大小约5 cm×4 cm×4 cm质硬肿物,局部纠集造成乙状结肠截断梗阻(图3),远端结直肠空虚,反复探查整个结肠未见穿孔,肝脏、胃肠表面、大网膜及腹膜未见明确转移灶,术中考虑患者为乙状结肠癌造成的闭襻性肠梗阻合并非外科性高张力气腹,决定行乙状结肠癌切除术+近端单腔造瘘术+远端封闭术.