胸腔镜下经二尖瓣入路心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病的早期效果

目的:探索全胸腔镜下经左心房二尖瓣入路心肌切除术(thoracoscopic transmitral myectomy，TTM)对肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)患者的早期治疗效果。方法:术前通过超声心动图及心脏核磁共振共同评估患者心室壁肥厚范围及二尖瓣形态和功能，在全胸腔镜下经二尖瓣行心肌切除术，总结手术方法并分析术后早期手术效果。结果:2019年4月至2019年10月，我病区单一术者共完成TTM 15例。经术前影像学评估后发现：6例(40.0%)室间隔肥厚局限于基底段，9例(60.0%)合并左心室中部室间隔肥厚；2例(13.3%)术前超声心动图发现二尖瓣后叶腱索断裂。心肌切除后，二尖瓣处理如下：11例(73.3%)患者行前叶扩大，3例(20.0%)患者为直接缝合前叶至二尖瓣环，1例(6.7%)行二尖瓣生物瓣置换。全组无围手术期死亡、室间隔穿孔、残余左心室流出道梗阻及完全房室传导阻滞者。主动脉中位阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机使用时间、ICU停留时间及术后住院时间分别为129.0(116.0，147.0)min、184.0(158.0，227.0)min、22.0(9.0，26.0)h、3(2，7)天、9(7，14)天。全组无失访，中位随访时间为4(2，5)个月。1例(6.7%)患者因A3区撕裂于术后3个月行再次二尖瓣成形术，室间隔厚度和左心室流出道压差下降明显(术前对随访)，分别为[(19.3±3.3)mm对(8.9±4.4)mm( P＝0.001)]和[(90.8±23.2)mmHg对(8.9±4.4)mmHg( P<0.001)](1 mmHg＝0.133 kPa)；随访无患者残存SAM现象；二尖瓣中量以上反流患者数量由12例(80.0%)下降至1例(6.7%)( P<0.001)。 结论:对于手术指征合适的HOCM患者，TTM是一项安全有效的术式，能够良好地暴露室间隔(尤其是中部)梗阻部位、消除左心室流出道梗阻及SAM相关二尖瓣反流。术中应仔细处理二尖瓣前叶，减少因补片大小或缝合导致的残余二尖瓣反流发生。