骨科患者护理记录的结构化分析及其与国际护理 实践分类的对比研究

目的:分析我院骨科患者护理记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的对比结果,为实现我国护理记录结构化与标准化提供参考.方法:选取2012年9月-2016年12月期间我院骨科476份住院护理记录,由我院骨科资深护士逐条分析核查护理记录.按照护理现象、护理行动、护理结局提取和分类ICNP词汇,形成护理语言库的编码册.结果:对比分析骨科护理记录用语与ICNP的匹配情况,显示护理记录用语与ICNP的完全匹配率为53.36％(254/476),部分匹配率为32.77％(156/476),不匹配率为13.87％(66/476);统计骨科护理记录册词语在ICNP领域层级结构的分布情况,显示各词汇占比中护理现象类别最高,为82.56％(393/476),其次为护理行动,为14.92％(71/476),护理结局最低,为2.52％(12/476).其次,统计骨科护理记录册词语在ICNP各轴分布的情况,显示各词汇占比中焦点轴最高,为48.95％(233);位置占比第2,为57(11.97％),其次为方式、行动、判断、服务对象、时间.结论:目前,我院骨科护理记录中存在用词不规范等问题.通过资深护师,基于国际护理实践分类,因地适宜的建立适合我院的骨科标准化护理语言库,有利于骨科护理的可持续发展.