急性淋巴细胞性白血病患儿诱导缓解化疗期间合并侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎2例

病例1：患儿，男，8岁，因面色苍白伴乏力半月余入院。否认结核病史及接触史。体查：重度贫血貌，躯干部皮肤可见针尖大小出血点，浅表淋巴结、肝脾无肿大，心肺听诊无异常。入院血常规：WBC 3.0×109/L、淋巴92.3%、RBC 1.18×1012/L、Hb 38 g/L，PLT 18×109/L；骨髓检查：急性淋巴细胞性白血病（ALL）骨髓象；免疫分型：异常B系淋巴细胞。临床诊断：ALL（B细胞型）。给予诱导缓解方案VDLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），强的松试验反应良好，并口服复方新诺明预防卡氏肺囊虫感染，第11天患儿开始出现发热及咳嗽，血常规：WBC 0.6×109/L，RBC 2.38×1012/L、Hb 71 g/L，PLT 22×109/L，胸部X线未见异常。给予美罗培南治疗，发热缓解，但3 d后体温再次上升，最高为38.2℃，并出现右侧鼻唇沟部疼痛，体查：右侧颜面部略肿胀，上腭黏膜呈紫红色，右侧上颌窦区压痛阳性，鼻窦CT：双侧副鼻窦炎症，考虑存在颌面部蜂窝组织炎及双侧上颌窦炎，在暂停化疗的同时加用万古霉素抗感染治疗，用药第2天体温正常，但鼻腔疼痛无缓解，口腔上腭部破溃处面积增大，第3天再次出现发热，体温最高38.5℃，鼻腔症状无缓解，上腭部病灶继续扩大，期间多次行鼻腔分泌物涂片及培养，结果均为阴性，考虑不除外真菌感染，给予氟康唑静脉滴注（每日3 mg/kg），同时取右侧鼻腔组织行病理检查，应用氟康唑后患儿体温较前下降，但口鼻局部病变范围继续扩大，出现口唇、软、硬腭连接处瘘。病理回报形态符合曲霉菌，同时肺部CT检查示双肺上叶片状高密度影。临床诊断为侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（invasive fungal rhinosinusitis, IFRS）。立即停用氟康唑，改用伏立康唑静脉注射（每日6 mg/kg），3d后热退，继续静脉治疗1个月，感染未播散至颅内及全身组织，2个月后患儿上腭局部感染受累组织坏死脱落，病侧牙槽骨溃烂，相应牙齿脱落，病侧鼻翼缺失，鼻中隔溃烂，口腔与鼻腔失去上腭屏障，直接相通（图1），局部侵犯严重，致严重畸形（图2）。建议白血病缓解后就诊于整形外科行局部整形治疗，但家属因经济原因未能行局部矫形治疗，之后患儿放弃治疗，6个月后白血病复发死亡。