症状不典型的子宫腹膜瘘1例报道

1病例简介患者,女,46岁,因“下腹部包块”于2016年4月收入院。2011年患者带环妊娠,行取环术加人工流产术。2012年再次妊娠,药物流产失败后行人工流产术,自述清宫过程有撕裂样疼痛,后未诉不适。2013年患者子宫体后方扪及一直径约6~7cm 包块,于外院行剖腹探查术。术中见子宫大小正常,子宫后壁与肠管、左侧附件粘连,分离粘连见左侧卵巢粘连面粘连带及一囊肿,约0.5cm×0.5cm 大,左侧输卵管系膜一囊肿,直径约2cm,右侧输卵管、卵巢粘连于阔韧带后叶及宫颈管后壁,右侧阔韧带见一直径约7cm×8cm 囊性包块。行右侧阔韧带囊肿剥除＋左侧输卵管系膜囊肿剥除＋左侧卵巢囊肿剥除＋盆腔粘连分解。术后病理提示：(左侧卵巢、右侧阔韧带)卵巢子宫内膜异位症。入院检查：右附件区扪及一直径约10cm 囊性包块,活动欠佳,边界欠清,无压痛。B 超示：右侧卵巢4.9cm×2.2cm,内见3.1cm×2.0cm 囊性回声,透声欠佳；子宫右后方见囊性包块,大小11.3cm×11.6cm ×9.7cm,壁厚,透声差,见密集点状回声,与子宫及宫颈交界处分界不清。后行全腹增强CT 示盆腔内见较大囊状低密度影,边界清楚,大小约106mm×118mm,与宫腔相连,呈边缘轻度强化；右侧附件区见类圆形低密度影,未见明显强化,边缘清晰,大小约42.8mm ×21.6mm。甲胎蛋白9.32ng/ ml, CA12569.41U/ ml,余在正常范围内。结合彩超及CT 考虑盆腔子宫内膜异位症复发,或为子宫畸形及残角子宫可能。为明确诊断,再次行盆腔平扫MRI 示,子宫颈右后部较大囊状稍短T1高T2压脂信号影,DWI 呈高信号,边界清,大小约108mm×118mm,病变与宫腔相连通；右侧附件区见不规则哑铃状短T1高T2压脂信号影,边缘清晰,大小约41.8mm×28.6mm。初步诊断：盆腔包块(卵巢肿瘤？双角子宫？)盆腔子宫内膜异位症术后。2016年5月5日在全麻下行腹腔镜探查术,术中放置举宫杯困难,反复置入子宫后方的包块内。术中见子宫增大如孕2＋月大,形状规则,前壁表面光滑；乙状直肠黏连于子宫后上方、并覆盖在盆腔包块上方；右侧卵巢增大,内见直径约5cm 的囊性肿物,内见巧克力样液体；左侧卵巢增大,内见直径约3cm 的囊性肿物,内见巧克力样液体；双侧卵巢均与子宫阔韧带后叶及乙状结肠致密粘连；双侧输卵管未见明显异常,盆腔内无明显液体。右侧阔韧带内见一囊性肿物,直径约5cm,前次手术缝合线在包块顶起的阔韧带表面,子宫直肠陷凹处可见一囊性肿物,直径约10cm,位于乙状结肠后下方的子宫直肠陷凹内,内见褐色陈旧性经血样液体,其根部与宫颈管右后壁相通。超声刀钝性分离右侧阔韧带前后叶暴露阔韧带内囊性肿物,逐渐分离并完整剥除。同法处理左侧圆韧带及左侧附件。打开膀胱反折腹膜并下推膀胱,分离子宫后壁下段与乙状结肠之间致密粘连,分离过程中,乙状结肠后子宫直肠陷凹处囊性肿物破裂,清理陈旧性经血样液体,距宫颈后壁近子宫狭部约0.5cm 处见一直径约1cm 瘘口。分解粘连后,行全子宫加双附件切除术加盆腔粘连松解术加盆腔囊肿壁部分切除。标本示瘘口位于宫颈后壁近子宫狭部处,直径约1cm。病理报告：(囊壁)符合单纯性囊肿。术后给予抗生素抗感染治疗,7天拆线切口II 甲愈合。术后应用GnRHa 治疗3~6个周期,预防盆腔包块的再次生长、子宫内膜异位症的复发。