儿童重症监护病房收治的脓毒症患儿血清乳酸脱氢酶水平对病情及预后的预测价值

目的 探讨脓毒症(sepsis)患儿转入儿童重症监护病房(PICU)24 h内血清乳酸脱氢酶(LDH)水平(以下简称为24 h-LDH水平),对其疾病程度及预后的预测价值.方法 收集2015年5月4日至2016年12月31日,于四川大学华西第二医院PICU住院治疗的326例脓毒症患儿为研究对象.回顾性分析其年龄、住院时间、24 h-LDH水平、感染性原发性疾病的受累器官和(或)系统、器官损伤、出院转归等临床病例资料.采用Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis H秩和检验,对患儿年龄、住院时间、24 h-LDH水平等进行比较分析.采用Spearman秩相关分析,对24 h-LDH水平分别与脓毒症严重程度、是否发生多器官功能障碍(MODS)和出院转归进行相关性分析.绘制脓毒症患儿24 h-LDH水平预测严重脓毒症、脓毒性休克(SS)、MODS及死亡的受试者工作特征(ROC)曲线,并计算ROC曲线下面积(AUC),根据约登指数最大原则,确定24 h-LDH水平,对预测严重脓毒症、SS、MODS及死亡的最佳临界值,并计算其预测上述指标的敏感度和特异度.本研究遵循的程序符合2013年修订的?世界医学协会赫尔辛基宣言?的要求.结果 ①脓毒症、严重脓毒症、SS患儿发生MODS发生率分别为27.5％(30/109)、68.8％(121/176)和78.0％(32/41),死亡率分别为0、8.0％(14/176)和22.0％(9/41).②脓毒症、严重脓毒症、SS患儿24 h-LDH水平中位数分别为718 U/L(560～976 U/L),871 U/L(666～1972 U/L)和1588 U/L(799～2150 U/L),3者比较,差异有统计学意义(χ2=27.445,P=0.008).发生MODS患儿的24 h-LDH水平中位数为713 U/L(571～967 U/L),显著低于未发生者的1002 U/L(706～2150 U/L),二者比较,差异有统计学意义(Z=—5.745,P<0.001).痊愈、好转、放弃和死亡患儿24 h-LDH水平中位数分别为712 U/L(584～945 U/L)、824 U/L(605～1200 U/L)、1311 U/L(716～2150 U/L)和2150 U/L(1380～2150 U/L),差异亦有统计学意义(χ2=38.105,P<0.001).③Spearman秩相关性分析结果显示,24 h-LDH水平分别与脓毒症严重程度、是否发生MODS呈正相关关系(rs=0.290、0.319,P<0.001),24 h-LDH水平与脓毒症患儿出院转归呈负相关关系(rs=—0.387,P<0.001).④ROC曲线分析结果显示,24 h-LDH水平预测患儿发生严重脓毒症、SS、MODS及死亡的ROC-AUC分别为0.658(95％CI:0.598～0.719,P<0.001),0.671(95％CI:0.583～0.759,P<0.001),0.685(95％CI:0.628～0.742,P<0.001)和0.788(95％CI:0.698～0.879,P<0.001).根据约登指数最大原则,患儿发生上述4种情况时,血清LDH的最佳临界值分别为1294.0 U/L、1307.0 U/L、1318.5 U/L和1323.0 U/L(血清LDH水平正常参考值上限为618 U/L),此时对于预测患儿发生严重脓毒症、脓毒症休克、MODS和死亡的敏感度、特异度分别为39.2％、63.4％、43.7％和82.6％,87.2％、74.7％、78.2％和73.9％.⑤24 h-LDH水平>1236 U/L的脓毒症患儿的MODS发生率,是24 h-LDH水平≤1236 U/L者的4.565倍(OR=4.565,95％CI:2.662～7.830,P<0.001).⑥患儿出院转归情况为死亡、放弃、好转的与痊愈发生可能性比较,24 h-LDH水平>1236 U/L患儿,分别较24 h-LDH水平≤1236 U/L者增高25.175倍(OR=25.175,95％CI:7.741～81.875,P<0.001),增高5.979倍(OR=5.979,95％CI:3.142～11.380,P<0.001),增高1.619倍(OR=1.619,95％CI:0.824～3.182,P=0.162).结论 脓毒症患儿24 h-LDH水平与脓毒症严重程度、是否发生MODS及出院转归情况均有关,尤其是24 h-LDH水平>1236 U/L,可考虑作为预测脓毒症患儿发生MODS风险及判断预后的潜在生物标志物.