从原位癌到微小浸润：乳腺肿瘤的临床病理分析及对外科治疗的影响

背景对乳腺原位癌（CIS）是否应进行前哨淋巴结活检（SLNB）目前仍处于争议中。临床诊疗中常遇到：一些在术前穿刺或术中活检被诊断为原位癌且未进行SLNB的患者，术后却经病理确诊为乳腺微小浸润性癌（MIBC）。此时，是否二次手术进行腋窝淋巴结状态评估对外科医师来说是一个困难的选择。一方面，MIBC淋巴结转移风险尚不明确；另一方面，再次手术时SLNB的准确性及可操作性往往受到质疑，多数情况下腋窝淋巴结清扫成为唯一的选择。目的识别原位癌伴发微小浸润的危险因素；比较CIS和MIBC腋窝淋巴结的转移风险；探索选择合适的病例直接进行术中前哨淋巴结活检以避免二次手术的合理性。方法对接受手术且经病理确诊的乳腺原位癌（493例）及微小浸润癌（199例）患者的临床病历资料进行回顾性的统计分析；采用Pearson卡方检验和Fisher确切概率法进行组间比对；通过单因素分析和多因素Logistic回归识别原位癌伴发微小浸润的危险因素。结果原位癌组中出现4例小叶原位癌（LCIS），其余均为导管原位癌（DCIS），而MIBC所伴发的原位癌均以DCIS为主。单因素分析显示，X线片BI-RADS≥4级的钙化，肿瘤﹥2.5 cm，高级别DCIS，ER（－），PR （－），HER-2（+++）是原位癌伴微小浸润的危险因素（P均﹤0.05）；Ki-67≥20%也可能与发生微小浸润有关（P=0.057）。使用Logistic回归将重要协变量（年龄）与上述危险因素一起进行多因素分析显示，年龄﹥50岁（P=0.034），肿瘤﹥2.5 cm（P=0.033），高级别DCIS（P=0.011）等是原位癌伴微小浸润的独立危险因素。此外，相对于2.0%的原位癌淋巴结转移概率，MIBC的淋巴结转移概率为5.5%，二者比较差异具有统计学意义（P=0.029）。结论 MIBC淋巴结转移风险为5.5%，多伴发于患者年龄超过50岁的较大范围的高级别DCIS中。目前来说，对合并这些高风险因素的原位癌患者直接进行SLNB是一种合理和稳妥的诊治手段，可以有效避免二次手术的发生并为下一步治疗提供依据。