蜡样芽孢杆菌性眼内炎引起眶蜂窝织炎一例

患者男性，82岁。因干农活时左眼被“铁片”击伤后红痛伴视物模糊32 h，加重10 h，于2011年3月12日来黑龙江省七台河市人民医院急诊眼科就诊，急诊眼科以“左眼眼内炎，左眼球内异物，左眼角膜溃疡穿孔”收入院。既往有高血压病史3年。入院体温36．0℃。眼科检查：左眼无光感，眼球运动尚可，眼睑红肿，启闭正常，结膜充血水肿，角膜混浊、时钟10点位周边角膜可见一类圆形全层穿通伤，穿通伤边缘及周围呈环形污秽黄色混浊，前房积脓5 mm，大量纤维渗出，眼内窥不清。辅助检查：血常规：白细胞10．85×109／L，淋巴细胞90．8％，中性粒细胞5．3％，超敏C反应蛋白12．1 mg／L；心电图显示窦性心动过缓；当地医院行眼眶CT检查，结果显示：左眼球内异物。急诊眼科局麻下行左眼球探查＋磁性异物取出＋玻璃体腔注药＋自体角膜缘结膜瓣移植术，术中磁铁吸出球内一约2 mm ×6 mm铁质异物。玻璃体腔内注入注射用头孢他啶1 mg／0．1 ml、两性霉素5 mg／0．1 ml，结膜下注射注射用头孢他啶1 mg／0．1 ml，术后每日全身给予万古霉素和头孢他啶静滴，常规局部应用抗生素滴眼剂、皮质类固醇激素滴眼液及散瞳滴眼液等。急诊术后第二天，患者自感左眼痛加重。体温37．5℃。眼科检查：左眼无光感，眼球突出，眶压增高，拒按，眼睑肿胀，上睑不能上举，眼球固定不动，结膜高度充血水肿，未见明显分泌物，角膜上半部结膜瓣覆盖、下半部白色混浊，眼内窥不入。辅助检查：B超显示玻璃体腔可见中等量密集弱回声光点，球壁明显增厚，球后可见“T”形征。血常规检查，结果提示白细胞10．10×109，淋巴细胞83．1％，中性粒细胞7．9％。急诊术后第三天，术中送检的异物＋玻璃体液微生物检查结果为革兰氏阳性杆菌，用专用革兰氏阳性菌鉴定试条鉴定为蜡样芽孢杆菌，对庆大霉素、红霉素、万古霉素、妥布霉素、利福平和左氧氟沙星敏感。根据微生物检查结果调整用药，全身抗生素将注射用头孢他啶改为克林霉素，每日静滴，局部加万古霉素滴眼液10次／d。复查CT检查，结果显示：左侧眼睑肿胀，眼环边界不清、呈铸造样，球后肌锥间可见密度增高影，眶内软组织结构紊乱。急诊术后第四天，复查B超显示：较术后第二天玻璃体腔中等量密集弱回声光点明显增多。MRI检查，结果显示：左眼晶状体偏向前，玻璃体腔信号不均匀增高，眼环肿胀，边界不清，T1加权检查，结果为眼内可见不均匀异常低信号，T2加权检查，结果为球后肌锥间隙见不均匀的高信号。根据上述病情，确定诊断为：左眼蜡样芽孢杆菌性眼内炎；左眼眶蜂窝织炎；左眼球内异物；左眼角膜穿通伤；左眼外伤性角膜炎；左眼无光感；高血压病。急诊术后第五天，患眼疼痛无减轻，眼球突出，上睑不能上举，眼球固定不动。因眼部感染未能有效控制，于当日在局部浸润麻醉下行左眼内容物剜除术，术中见玻璃体腔前部见淡黄色液体，后部见大量血性脓液，术后取材送病理检查及微生物培养，予以全身和局部抗炎对症治疗。病理检查结果示：结膜及巩膜组织充血、出血、坏死，其间质及玻璃体眼内容物中见大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合眼内化脓性炎症。涂片和微生物培养：无细菌、真菌生长。眼内容物摘除术后第三天，眼部检查示：左眼睑无红肿、启闭正常，结膜充血（＋）、切口对位良好、缝线在位，未见分泌物。病情稳定，出院。