医源性胆道出血超选择肝动脉栓塞术1例

病例：患者女62岁。2周前出现尿黄、乏力、纳差，入院后化验转氨酶ALT710u/l总胆红素197.4umol/l，甲型肝炎抗体IgM阴性戊型肝炎抗体IgM阴性抗HCV阴性 HbsAg阴性，自身免疫性抗体包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体均为阴性，C-反应蛋白阴性。追问病史患者20天前因皮肤病服用藏药，考虑存在药物性肝损害可能。在超声引导下行肝组织活检，取自动活检枪配一次性16G活检针，切取肝组织2cm，行常规石蜡病理检查，结果符合药物性肝损害。肝穿活检后3天，患者出现右上腹阵发性绞痛、呕血及寒战、高热（39。），急查血红蛋白从入院时123g/l降至91.2g/l，立即行腹部CT平扫示左右肝管、胆囊、胆总管内均可见液性高密度阴影，为明确原因行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），在X线透视下，经电子内镜至十二指肠降部，见十二指肠乳头正常，肠粘膜水肿，乳头内新鲜血液流出，将引流管经胆总管留置左肝管，造影所见肝内外胆道呈阶段性不规则充盈缺损（血凝块），无胆道扩张。临床诊断为：医源性胆道出血，给予输血、止血、补液及抗感染对症处理，同时经鼻胆管引流管间断性给予冰盐水+去甲肾上腺素冲洗胆道局部止血。经支持治疗后，患者状况无明显好转，血色素仍呈进行性下降，生命体征不稳定，血压70/50mmHg，心率132次/分。立即决定行急诊肝动脉栓塞术，术中患者为仰卧位，右腹股沟区常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股动脉，成功植入5F鞘管并引入肝管至腹腔干造影见：动脉早期肝右动脉S6分支局部血管瘤样扩张，与其伴行门静脉分支提前显示，未见肝内胆道分支显影，延迟透视观察仍未见胆道内造影剂存留，结合病史及肝动脉造影表现考虑肝S6存在动—门静脉瘘，胆道—血管瘘不能除外。将导管超选择至相应靶血管，分别给予明胶海绵颗粒栓塞剂（1400-2000um）一支及金属弹簧圈一枚，再次造影未见门静脉分支显示，栓塞成功，术后血压110/80mmHg
　　心率80次/分，生命指征平稳。术后1天经鼻胆管引流出黑褐色胆汁250毫升，无血性液体，患者持续发热高达39。C，白细胞13*109/l中性粒细胞8.5*109/l，经更换抗生素后，患者体温平稳下降，白细胞、中性粒细胞持续降低，患者病情明显好转后出院。