用通用失误模式分析一起钴-60远距离治疗机误照事故
CHINESE JOURNAL OF RADIOLOGICAL MEDICINE AND PROTECTION（2004）
Abstract
通用失误模式(generic error modeling)为美国核管会于上世纪90年代研制的一种用于核电厂操作人员的人误(humanerror)分析的一种方法.通用失误模式框架是人可靠性分析的一种方法,这个框架有各种分类法,典型的框架包括:行为形成因子(PSF)、失误机理、人失误事件(HFE)和不可接受结果及其相互之间关系.笔者使用通用失误模式框架分析一起钴-60放射治疗机辐照事故.试图通过这个失误框架找出设备或人行为的薄弱环节,预防潜在照射.
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