“瑞士奶酪模型”用于静脉用药配置中心差错风险管控
China Pharmacist(2016)
摘要
目的:运用“瑞士奶酪模型”,分析静脉用药配置中心(PIVAS)发生的各类差错,找出工作中潜在的危险因素,实施整改,提高医疗质量,保障临床用药安全.方法:建立“PIVAS瑞士奶酪模型”,回顾性分析我院PIVAS各个环节出现的差错,并提出相应的防范措施.比较实施前后PIVAS内部差错发生率与不合理医嘱发生率.结果:“瑞士奶酪模型”可有效杜绝工作中潜在危险因素的发生,实施后差错发生率与不合理医嘱发生率均较前有明显下降(P<0.05).结论:“瑞士奶酪模型”可降低PIVAS差错风险,为该方法在医院药学服务中的全面应用提供了参考依据.
更多关键词
Swiss cheese model,PIVAS,Error risk
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