281例抗肿瘤药物用药错误分析

目的 了解我国临床安全用药监测网抗肿瘤用药错误(ME)报告现状和发生特点.方法 收集2012年9月22日-2015年12月31日报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、涉及抗肿瘤药物种类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比.结果 2012-2015年,共报告涉及抗肿瘤药物MEs281例.A、B、C、D、E、F、I级ME分别占13.17％(37例)、72.24％(203例)、11.03％(31例)、1.42％(4例)、1.42％(4例)、0.36％(1例)、0.36％(1例),G、H级未有报告.出现频率最高的抗肿瘤药物是依托泊苷,其次是吉西他滨、卡铂、表柔比星、紫杉醇和环磷酰胺.ME占比最高的环节为医生医嘱开具环节(195例),占69.4％,其次为药师(74例),占26.33％,最后为护士(12例),占4.27％.按ME的种类分,占比较高的是溶媒种类选择错误(18.86％)、溶媒量错误(16.37％)、剂量错误(14.23％),均发生在医生医嘱开具环节.医生医嘱开具及药师调剂环节发生的MEs大多数可以在药品发出前被拦截,仅10.26％(20例)和21.62％(16例)累及患者;而在药品发出后,护士配药、给药环节则拦截率较低(33.33％),大部分都累及患者(66.67％).发现MEs的主要人群为药师(82.56％),其次为护士(11.39％).结论 抗肿瘤药物从处方开具到患者使用,要经历多个环节,每一步的审查与拦截都对前一步程序起到把关作用.因此,医疗机构应重视抗肿瘤药物使用的ME防范,优化信息系统,制定严格的审核制度,提升医护药对ME的认知,切实将抗肿瘤药ME的发生降至最低,保障肿瘤患者用药安全.