重复服用酒石酸美托洛尔片用药差错1例

1例79岁女性因冠状动脉硬化性心脏病、高血压、高脂血症、席汉综合征、慢性肾功能不全、陈旧性脑梗塞、膀胱恶性肿瘤史、甲状腺功能减退,口服酒石酸美托洛尔片(25 mg,bid),非洛地平缓释片(5 mg,qd),托拉塞米片(20 mg,qd),左甲状腺素钠片(100μg,qd),复方 α-酮酸片(2.52 g,tid),骨化三醇胶丸(0.25μg,bid).入院第10天,因药品摆药机出现分装失误,护士核对过程中未及时发现,导致该患者早晨重复服用酒石酸美托洛尔片2片(50 mg).当日测量患者心率74次/分,血压148/62 mmHg,与患者入院以来心率、血压相比未出现较大变化,继续观察患者心率、血压,并未出现异常.本次用药错误虽未造成明显伤害,但造成错误的原因与医务人员对自动化仪器过于信赖而忽视人工作用的重要性有关,通过总结产生本次错误的原因与预防措施,以引起医务人员重视,避免今后类似错误的发生.