儿童应用地高辛用药错误风险点的研究

目的 调查儿童应用地高辛过程中可能发生用药错误的风险点. 方法 以首都医科大学附属北京儿童医院、南京医科大学附属儿童医院、大连医科大学附属大连市儿童医院为考察单位,对地高辛使用流程涉及的医师、护士、药师和患者进行问卷调查,涉及的场所进行实地考察.结合文献检索结果,采用失效模式和效应分析的方法分析应用地高辛过程中可能发生用药错误的风险点,计算风险优先级数(RPN)并由高至低排序.将RPN分值居前的风险点作为儿童应用地高辛过程中可能发生用药错误的高频风险点. 结果 在医师处方、药品调剂、护士给药及患者用药4个环节中共获得33个风险点.RPN分值的排序结果显示,在医师处方环节,PRN最高的风险点为医院信息系统(HIS)均未对地高辛做特别提示(67.5分);在药品调剂环节,PRN最高的风险点为地高辛小剂量分装均不准确(74.7分);在护士给药环节,PRN最高的风险点为病房药柜均未对地高辛进行避光保存(15.2分);在患者用药环节,PRN最高的风险点为患儿监护人不了解过量服用地高辛的临床表现(47.5分). 结论 HIS系统未对地高辛做特别提示、地高辛片剂小剂量分装不准确、地高辛储藏不当、不了解过量服用地高辛的临床表现是儿童使用地高辛过程中可能出现用药错误的高频风险点.