利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

背景 利妥昔单克隆抗体(RTX)用于肾小球疾病的治疗已近20年,近年来其在治疗原发性和继发性肾病方面积累了一些循证医学证据,但对于较为明显的肾功能不全患者是否适合应用RTX进行挽救性治疗,目前尚无相关研究.目的 观察RTX挽救性治疗继发性难治性肾病患者的有效性和安全性.方法 回顾性选取2018—2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例.根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病(PN)组和继发性肾病(SN)组,再将SN组依据RTX治疗前血肌酐(Scr)分为SN-NST亚组(Scr<300μmol/L)和SN-ST亚组(Scr≥300μmol/L).收集所有患者的一般资料(包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病),RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 h尿蛋白(Upro)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)、白蛋白(Alb)、Scr、CD4+细胞计数〕,计算CD4+细胞计数/WBC比例,记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染全身(应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物)、肾脏替代治疗(RRT)、多脏器功能衰竭综合征(MODS)、死亡等〕,RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况(即是否行维持性血液透析).结果 48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检;PN组19例(39.6％),SN-NST亚组14例(29.2％),SN-ST亚组15例(31.2％).SN-ST亚组患者年龄小于PN组和SN-NST亚组(P<0.05).PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组,Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组(P<0.05);SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组,CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组(P<0.05).SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组(P<0.05).PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低(P<0.05).SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低(P<0.05).SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高(P<0.05).PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低,SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高(P<0.05).PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高(P<0.05).三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较〔PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组依次为(437±322)、(503±344)、(331±312)mg·月-1·(m2)-1〕,差异无统计学意义(F=1.048,P=0.359).SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组(P<0.05);SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SN-NST亚组(P<0.05).结论 Scr≥300μmol/L的继发性难治性肾病患者应用RTX治疗对其肾病改善作用不明显,且会明显增加其严重感染和肾衰竭发生风险,故RTX不应作为这部分患者的挽救治疗措施.