全脊椎整块切除原发性脊柱骨肉瘤1例
Guangdong Medical Journal(2014)
Abstract
患者,女,53岁,因胸背部及右季肋区疼痛不适3个月,于2011年3月8日入院。患者右侧季肋区及T7、T8区压痛,无明显包块,无神经功能缺陷;胸腰椎MRI、CT和核素骨扫描考虑T7、T8椎体肿瘤,无其他部位病变。术前半月,经局麻下行T8椎体病变穿刺术活检,考虑T8椎体恶性肿瘤,因活检取材较少,病理诊断仍不明确。完善各种术前准备。手术在全麻下进行,经后路全脊椎整块切除T7、T8椎体肿瘤:患者俯卧位,后正中纵切口。分离棘突旁肌肉,而保留穿刺活检通道周围的组织,肌肉不能剥离得太干净。在X线透视下,分别于T5、T6、T9、T10脊椎两侧椎弓根植入8枚椎弓根螺钉。钝性分离T7、T8两侧附着于椎体的肋胸膜,暴露双侧横突和肋骨,近肋横突关节4 cm处截断肋骨。接下来,在硬膜外导管引导下,用专制的不锈钢线锯行T7、T8双侧椎弓根切除。然后整块取出后方结构(包括棘突、上下关节突、横突、椎板及椎弓根),立即用骨蜡封闭断面(目的是控制出血,减少肿瘤细胞对手术区的污染)。切断T7、T8两侧肋间神经,并结扎相应的动脉。在胸膜与椎体间隙用手指向两侧钝性分离并结扎血管,手指在椎体前方汇合,在此过程中,用纱布垫置入椎体两侧和前方,将椎体与周边的重要组织隔开(目的是既可压迫止血,又可以防止损伤大血管,减少肿瘤细胞扩散和污染)。仔细分离肿瘤水平的硬脊膜、神经根与肿瘤、后纵韧带、椎体后壁,把脊髓保护装置小心置于硬脊膜和椎体之间,保护脊髓不被后面的操作损伤。先安装左侧连接棒,暂时稳定脊柱。两根线锯从后向前绕过椎体,沿T6-7、T8-9椎间隙小心切割,使病椎完全游离,绕硬膜囊旋转取出游离椎体及附着软组织。清除断端游离面的椎间盘、终板至骨质,肉眼确认无残留肿瘤组织后,用高浓度顺铂彻底、全面地冲洗手术野。精确测量上下椎体间距离,植入相应填充骨水泥的钛笼,重建前柱稳定性。再安装右侧连接棒,同时拧紧、固定双侧螺钉与棒连接的一端,于另一端加压后锁紧螺钉,并安装横连接,使植入的钛笼牢固嵌入,重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性。用生理盐水再次冲洗手术野,置入负压引流管后逐层闭合切口。同时置入右侧胸腔闭式引流管1根。术后病理检查考虑为低度恶性骨肉瘤。给予对症支持治疗以及定期阿霉素+顺铂化疗。患者术后2年随访,影像学显示内植物牢固,全身无肿瘤转移;行动不受限制,躯体无疼痛,除了已被切断神经支配区感觉减退外,并没有神经功能缺陷症状。
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