全脊椎整块切除原发性脊柱骨肉瘤1例

患者，女，53岁，因胸背部及右季肋区疼痛不适3个月，于2011年3月8日入院。患者右侧季肋区及T7、T8区压痛，无明显包块，无神经功能缺陷；胸腰椎MRI、CT和核素骨扫描考虑T7、T8椎体肿瘤，无其他部位病变。术前半月，经局麻下行T8椎体病变穿刺术活检，考虑T8椎体恶性肿瘤，因活检取材较少，病理诊断仍不明确。完善各种术前准备。手术在全麻下进行，经后路全脊椎整块切除T7、T8椎体肿瘤：患者俯卧位，后正中纵切口。分离棘突旁肌肉，而保留穿刺活检通道周围的组织，肌肉不能剥离得太干净。在X线透视下，分别于T5、T6、T9、T10脊椎两侧椎弓根植入8枚椎弓根螺钉。钝性分离T7、T8两侧附着于椎体的肋胸膜，暴露双侧横突和肋骨，近肋横突关节4 cm处截断肋骨。接下来，在硬膜外导管引导下，用专制的不锈钢线锯行T7、T8双侧椎弓根切除。然后整块取出后方结构（包括棘突、上下关节突、横突、椎板及椎弓根），立即用骨蜡封闭断面（目的是控制出血，减少肿瘤细胞对手术区的污染）。切断T7、T8两侧肋间神经，并结扎相应的动脉。在胸膜与椎体间隙用手指向两侧钝性分离并结扎血管，手指在椎体前方汇合，在此过程中，用纱布垫置入椎体两侧和前方，将椎体与周边的重要组织隔开（目的是既可压迫止血，又可以防止损伤大血管，减少肿瘤细胞扩散和污染）。仔细分离肿瘤水平的硬脊膜、神经根与肿瘤、后纵韧带、椎体后壁，把脊髓保护装置小心置于硬脊膜和椎体之间，保护脊髓不被后面的操作损伤。先安装左侧连接棒，暂时稳定脊柱。两根线锯从后向前绕过椎体，沿T6-7、T8-9椎间隙小心切割，使病椎完全游离，绕硬膜囊旋转取出游离椎体及附着软组织。清除断端游离面的椎间盘、终板至骨质，肉眼确认无残留肿瘤组织后，用高浓度顺铂彻底、全面地冲洗手术野。精确测量上下椎体间距离，植入相应填充骨水泥的钛笼，重建前柱稳定性。再安装右侧连接棒，同时拧紧、固定双侧螺钉与棒连接的一端，于另一端加压后锁紧螺钉，并安装横连接，使植入的钛笼牢固嵌入，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性。用生理盐水再次冲洗手术野，置入负压引流管后逐层闭合切口。同时置入右侧胸腔闭式引流管1根。术后病理检查考虑为低度恶性骨肉瘤。给予对症支持治疗以及定期阿霉素＋顺铂化疗。患者术后2年随访，影像学显示内植物牢固，全身无肿瘤转移；行动不受限制，躯体无疼痛，除了已被切断神经支配区感觉减退外，并没有神经功能缺陷症状。