论控制病历书写质量与防范医疗纠纷

目的探讨病历的规范书写，定时总结临床病例书写中存在的诸多问题，提出整改措施，以提高病历质量，减少漏洞，防范医疗纠纷。方法随机抽取住院病历进行检查、评估，对出现的问题提出整改措施。结果通过随机抽样调查，对临床病历书写中的医疗术语不规范、字迹潦草难辨认、错别字，医嘱执行不全及辅助检查结果缺失等问题进行及时的整改，以提高病历质量，防范医疗纠纷。结论病历书写质量管理是医院质控管理中的重要内容，规范的病历书写可减少病案管理的难度，有利于病案管理规范化、信息化和法制化，实施科学的管理和有效的控制能有效避免因病历书写不规范而引发的医疗纠纷。