Pertinence des soins dans la maladie thromboembolique veineuse : recherche étiologique : cancer

La maladie thromboembolique veineuse est sept fois plus frequente chez les patients atteints de cancer. L’evenement thrombotique peut egalement preceder le diagnostic de cancer. Cependant, la recherche de cancer occulte ne doit pas conduire a la realisation d’examens complementaires multiples et parfois invasifs, couteux, dont l’inutilite est demontree. Seuls 5 % des patients de plus de 50 ans avec un episode thrombotique spontane presentent une neoplasie non diagnostiquee au prealable. Sont plus frequemment en cause une thrombose bilaterale ou de sites inhabituels. Une recidive sous traitement anticoagulant bien conduit doit rendre vigilant. La demarche diagnostique s’appuie sur une strategie comportant un interrogatoire cible, un examen clinique et la realisation d’examens biologiques de debrouillage. Ce n’est qu’en cas de point d’appel identifie que seront realises d’autres examens complementaires. L’interrogatoire recherche une perte de poids, une anorexie, une fievre trainante, des sueurs nocturnes, des saignements inexpliques (hematemese et melena, hemoptysie, hematurie), l’apparition de tumefactions. Sont relevees l’existence d’un tabagisme, d’un alcoolisme, d’expositions toxiques et la presence d’antecedents familiaux de cancer. L’examen clinique soigneux recherche la presence d’adenopathies, d’hepatosplenomegalie, de tumeur abdominale, de lesions cutanees suspectes. Les examens complementaires biologiques comprennent une numeration formule plaquettes (anemie, syndrome myeloproliferatif), un bilan hepatique (transaminases, GGT PAL LDH bilirubine), CRP, fibrinogene (syndrome inflammatoire), electrophorese des proteines (pic monoclonal), proteinurie sur echantillon (syndrome nephrotique), PSA. La recherche de sang dans les selles et la realisation d’une mammographie, dans le cadre des depistages conseilles, sont verifiees et/ou realisees. En cas de normalite de l’ensemble de ces recherches, il n’y a pas lieu de faire d’autres examens mais le patient devra etre suivi et examine a 3 mois, 6 mois et un an sur le plan clinique et biologique. Le diagnostic fait avec un decalage de 6 mois apres la thrombose ne constitue pas une perte de chance pour la prise en charge du patient. Au-dela de 6 mois a un an, le risque de cancer dans la population avec thrombose rejoint le risque de developper un cancer de la population generale. En cas de point d’appel, il est justifie de poursuivre les investigations de facon ciblee (scanner thoraco-abdomino-pelvien, petscan, endoscopies…). En conclusion, rechercher une neoplasie est une demarche obligatoire devant une thrombose apres 50 ans comportant une strategie limitee, reflechie, efficace et une surveillance clinique attentive la premiere annee.